Durante cerca de veinte años, Joseph Brunet-Jailly ejerció de profesor de Ciencias Económicas, especialmente de economía de la sanidad, en la Universidad d'Aix-Marseille (Francia), antes de convertirse en Director de investigaciones en el ORSTOM (hoj en dia el IRD), organismo francés de estudios sobre el desarrollo. Desde hace unos doce años su trabajo y sus publicaciones se centran en el Africa Occidental, sobre todo en la estrategia sanitaria de los Estados de esa región y sus respectivas políticas de lucha contra el SIDA. Correo electrónico: joseph.brunet-jailly@bassam.ird.ci. El Editor desea expresar su agradecimiento al Profesor Brunet-Jailly por su inestimable apoyo como Consejero Editorial para este número de la Revista.

¿Cuenta el Banco Mundial con una estrategia en materia de sanidad?

Joseph Brunet-Jailly*

¡Vaya una pregunta ingenua! Para algunos la respuesta será obvia: el Banco Mundial y el FMI, que rigen los destinos de los países pobres, cuentan con estrategias en todos los ámbitos. En realidad, "desde sus modestos inicios en el sector hace ahora 25 años, el Banco Mundial se ha convertido en el prestamista más importante del mundo en el sector de la salud, la nutrición y la política demográfica. Hoy en día, además, el Banco Mundial ejerce un papel decisivo como consultor en materia de política nacional de salud, rompiendo a menudo una lanza por la introducción de reformas que promuevan la eficiencia, la rentabilidad y la atención a los nuevos problemas sanitarios, entre ellos la epidemia del SIDA" (Banco Mundial 1997a, 53). Para otros, sin embargo, no hay que llamarse a engaño: son los Estados soberanos quienes negocian con un organismo de crédito, e incluso, sencillamente, con uno entre otros muchos. De vez en cuando, en efecto, nos es dado asistir a agrias discusiones públicas, sin que nunca lleguemos a saber quién lanzó la primera piedra ni a quién beneficia la polémica. Resulta claro que los expedientes técnicos elaborados pacientemente por oscuros funcionarios se negocian después entre grandes políticos, aspecto que no cabe olvidar a la hora de caracterizar la estrategia de uno de los interlocutores. En cuanto a aquellos que quieren demostrar su conocimiento de los entresijos del proceso, señalarán además que la realidad del Banco Mundial es poliédrica, que en este organismo se observan no sólo grandes diferencias entre las respectivas posturas del sector de investigación y el sector de operaciones sino también una gran heterogeneidad dentro de cada uno de esos sectores. ¿Debemos concluir pues que la pregunta es absurda?

No necesariamente, si se tiene en cuenta que la intervención del Banco Mundial en este sector ha venido suscitando debates interminables en su propio seno. Fue su Presidente McNamara quien decidió, a principios de los setenta, que la institución debía implicarse en el campo de la sanidad, aunque su empeño iba a tropezar con fuertes resistencias: fueron necesarios 5 años para que el Banco Mundial comprendiera que sus actuaciones en materia de política demográfica, por un lado, y los problemas sanitarios que provocaba - o le acusaban de provocar - con los embalses que había financiado para fomentar el cultivo de regadío, por el otro, lo implicaban ya de hecho en el campo de la salud. No obstante, el sector de "Salud, nutrición y población" (Health, Nutrition and Population: HNP) gozó hasta el año 1987 de presupuesto propio y autonomía de actuación, con lo que el ámbito de la salud quedaba separado de la división de operaciones. De ahí que en las conversaciones generales con cada país no se abordaran cuestiones relativas a la sanidad. Fue en 1987 cuando se suprimió el HNP y sus actividades quedaron integradas en las divisiones de " Recursos humanos" de cada región. Desde entonces, las intervenciones en este sector han aumentado de forma exponencial.

En 1980, el Banco Mundial financia, en Indonesia, su primer proyecto en materia de sanidad. Entre 1981 y 1987 financió 26 proyectos en este ámbito. Desde 1989, cuando su Presidente adoptó la decisión de doblar el volumen de los empréstitos en el sector de "salud, nutrición y población", el Banco Mundial ha aprobado 90 proyectos de sanidad, esto es, un promedio de más de diez proyectos anuales. Estos proyectos son mucho más complejos y costosos que los de la etapa anterior. Desde que comenzaron a otorgarse esos préstamos, y sobre un total de 124 proyectos en el sector, Africa ha sido receptora de 48 de ellos (Banco Mundial 1997a, 34-37). ¿Es posible intervenir de forma tan masiva sin tener la menor idea de lo que conviene hacer? ¿Sería razonable financiar cualquier proyecto que tuvieran a bien presentar los eventuales prestatarios? No, evidentemente. Cabe pensar, pues, que el Banco Mundial dispone de una estrategia más o menos explícita, más o menos concreta, en este ámbito. Veamos ante todo lo que dice al respecto el propio Banco.

1. ¿Qué dice el propio Banco Mundial?

A través de múltiples canales, el Banco Mundial genera una copiosa comunicación externa, desde los documentos aprobados por sus instancias oficiales hasta las publicaciones de gran difusión exentas de 'imprimatur', pasando por los documentos de trabajo de uso reservado a los profesionales o las incontables intervenciones orales, públicas o privadas, de los miembros de sus equipos de identificación, evaluación o negociación de proyectos. Aunque sólo los dos primeros tipos de documento están al alcance del profano, su lectura resulta ya de lo más instructiva.

1.1 En su discurso oficial: documentos de política sectorial de sanidad

Pese a que desde finales de los años sesenta el Banco Mundial viene impulsando programas de política demográfica, hubo que esperar hasta 1975 para que definiera su postura acerca de eventuales programas en el ámbito de la salud, y cuando lo hizo fue para negarse a "otorgar créditos y préstamos destinados a los servicios de atención primaria" (Banco Mundial 1975, 62) y decidir que seguiría ocupándose únicamente de las consecuencias sanitarias de sus proyectos de desarrollo. Para el Banco, esta modalidad de intervención limitada iba a ser una forma de "adquirir la experiencia necesaria para determinar si puede participar con eficacia en la implantación de sistemas sanitarios adaptados a los países en desarrollo" (Banco Mundial 1975, 71). Antes de inclinarse por esta solución, el documento presentaba, entre otras, una serie de propuestas relativas a "una política sanitaria para el futuro". Más de uno se sorprendería hoy al descubrir que, no hace tanto tiempo, el Banco Mundial propugnaba fórmulas semejantes. Dichas propuestas pueden resumirse en las siguientes:

• Dejar de construir hospitales urbanos o de ampliar los hospitales existentes.
• Elaborar sistemas tarifarios disuasorios para los pacientes que no necesitan realmente atención médica o los que tienden a solicitar inútilmente terapias complejas, lo que en la práctica significa fijar el precio de los servicios al nivel de su costo real.
• Mejorar el acceso al sistema de atención primaria.
• Procurar que "los dispensarios y hospitales de distrito existentes respondan mejor a las necesidades de los promotores de salud comunitarios".
• Planificar "la ampliación de la atención primaria de manera que sirva para completar la función de los curanderos tradicionales en las colectividades rurales" (Banco Mundial 1975, 46-47).

Las tres últimas propuestas son exactamente las mismas que formulara en mayo de 1974 el Dr. Mahler, a la sazón Director General de la Organización Mundial de la Salud, ante la 27ª Asamblea Mundial de la Salud. En un documento completamente oficial del Banco Mundial aparecen así dos páginas dedicadas a la figura del "promotor de salud" en zonas rurales (Banco Mundial 1975, 48-49), cuya labor debería supervisar un "auxiliar sanitario" "con una formación de tipo paramédico de 18 a 24 meses de duración posterior a los estudios primarios o, cuando sea posible, al primer ciclo de estudios secundarios" (Banco Mundial 1975, 50). Todo este personal trabajaría bajo la supervisión de un "médico director de los servicios de atención primaria" situado en un peldaño superior, que se distinguiría del médico dedicado al ejercicio clínico por una formación más profunda en asistencia de urgencia, epidemiología, fomento de la salud a escala comunitaria, costumbres locales y métodos de los curanderos tradicionales, agronomía y nutrición, un elenco de materias que, dicho sea de paso, las facultades de medicina son incapaces de dispensar (Banco Mundial 1975, 50), aunque también cabría la posibilidad de dejar la dirección de esos servicios en manos de "profesionales que, sin ser médicos, gozaran de una sólida formación en materia de desarrollo rural, acción comunitaria y gestión " (Banco Mundial 1975, 51). No es difícil, aunque sí algo sorprendente, reconocer en esas concepciones la impronta de la gran repercusión que tuvieron ciertas experiencias realizadas en China, Tanzania y varios países de América Latina. Sin embargo, una reflexión atenta al respecto no dejó de señalar una importante fisura en aquel planteamiento: "... reflejaba dudas sobre la viabilidad de sistemas sanitarios de bajo coste y sobre la voluntad política de introducir reformas significativas" (Banco Mundial 1997a, 29).

Por añadidura, la posición adoptada en 1975 debía ser fruto de sutiles y precarios equilibrios, pues sólo cinco años más tarde el Banco Mundial cambiaba radicalmente de actitud, como se desprende del Health Sector Policy Paper [Documento de política sectorial de sanidad] de 1980. El Banco estima que las experiencias realizadas entre 1975 y 1978 le habían permitido "ensayar, a una escala modesta, nuevos conceptos en materia de atención médica, y adquirir una mayor comprensión de los principales problemas que aquejan a este sector" (Banco Mundial 1980, 5). Aquella decisión se basaba en un riguroso diagnóstico de las deficiencias de los sistemas sanitarios (Banco Mundial 1980, 7), y en una concepción clara -aunque tal vez algo simple, como veremos- de lo que debe ser la estructura de un sistema de salud eficaz y no demasiado costoso.

Semejante sistema, referido únicamente a los servicios de atención primaria, debería ser piramidal y constar de tres niveles:

• Trabajadores comunitarios de salud: "su cometido es el de diagnosticar y tratar las dolencias comunes y sencillas, evacuar a pacientes con problemas que requieran la intervención de profesionales más formados o mejor equipados y educar a la comunidad en materia de nutrición, higiene y cuidados personales. La experiencia parece demostrar que una formación de no más de seis meses basta al trabajador para tratar con absoluta seguridad y eficacia a unos dos tercios o tres cuartos del total de los pacientes" (Banco Mundial 1980, 44).
• En un segundo nivel: "un centro de salud rural, una clínica urbana o un pequeño hospital de distrito"; "a este nivel compete tratar heridas accidentales graves, atender embarazos de alto riesgo, asistir partos difíciles, diagnosticar enfermedades raras y administrar tratamientos que suelan provocar efectos secundarios dañinos. Además, la institución de segundo nivel debe disponer de instalaciones aptas para almacenar vacunas y medicamentos sensibles a la temperatura y cuidar de las existencias de medicamentos y material que se utilicen con poca frecuencia. Para atender ese establecimiento de segundo nivel se requiere como mínimo un auxiliar sanitario y una comadrona con dos años de formación reglada posterior al primer ciclo de enseñanza secundaria" (Banco Mundial 1980, 44).
• "El tercer nivel del sistema correspondería al hospital de referencia, único nivel cuya plantilla contaría con médicos titulados en los países más pobres. El hospital de referencia debe disponer de un laboratorio de diagnóstico, equipo radiológico, un quirófano y salas de hospitalización. Debe asumir también la dirección administrativa de su región [...] En los países más ricos, la plantilla del hospital de referencia debería contar con especialistas en obstetricia, cirugía, pediatría y medicina interna. En función de la densidad de población y la existencia de transportes, el hospital debe dar cobertura sanitaria a una población de entre 100.000 y 250.000 habitantes, y supervisar las actividades de tres (o más) establecimientos de segundo nivel y quizá de unos 50 trabajadores comunitarios de salud" (Banco Mundial 1980, 44-45).

Las propuestas en materia de financiación de los servicios de salud, por el contrario, son rudimentarias, optimistas (los recursos destinados a la sanidad van a aumentar en el curso de los dos próximos decenios, Banco Mundial 1980, 45), imprecisas y, a veces, incluso utópicas (al sugerir por ejemplo que se favorezcan sistemas locales de seguros médicos o cooperativas encargadas de importar y distribuir medicamentos esenciales, Banco Mundial 1980, 46).

El Banco Mundial decide pues intervenir en este sector, es decir, conceder directamente préstamos para la realización de proyectos en el ámbito de la salud, propugnando una política basada en "la creación de infraestructuras sanitarias de atención primaria, la formación de trabajadores comunitarios de salud y personal administrativo adjunto, el refuerzo de la logística y distribución de medicamentos esenciales, la prestación de servicios de salud maternoinfantil y la mejora de los servicios de planificación familiar y de control de enfermedades" (Banco Mundial 1997a, 30). Todo ello, evidentemente, parece hoy un poco obsoleto.

En cuanto al documento oficial más reciente, que data de 1997 y tiene por título Salud, nutrición y población: estrategia sectorial, no pasa de las mayores vaguedades, producto seguramente de la voluntad de recabar un consenso lo más amplio posible. En primer lugar, ese documento se aplica a desmentir la fama que acompaña últimamente a los expertos y actuaciones del Banco Mundial, con una cerrada defensa del papel del Estado (cuya intervención es perentoria, se nos recuerda, para obtener un mínimo de eficacia y equidad en un terreno donde es inevitable que el mercado fracase). Después el documento presenta los buenos motivos que amparan la intervención del Banco Mundial en este sector, empezando sin reparo alguno por la flagrante banalidad de que "ningún país puede asegurarse un crecimiento económico y una reducción de la pobreza sostenidos sin contar con una población sana, bien alimentada y educada" (Banco Mundial 1997b, 10). El motivo primero y fundamental es que el Banco Mundial, como él mismo afirma, conoce perfectamente el contexto de los países prestatarios, está en disposición de compartir con ellos su conocimiento (adquirido por todo el mundo) de las fórmulas idóneas y es capaz de ejercer el papel de catalizador. Todo ello a pesar de que ni al propio Banco se le oculta que su historial deja bastante que desear. En cuanto a las prioridades que declara el documento, y que presenta de forma inequívoca como las del Banco Mundial, se trata sencillamente de las siguientes:

1. "Trabajar con los países a fin de mejorar la situación de los más pobres del mundo en materia de salud, nutrición y población y de protegerlos del empobrecimiento a que dan lugar la enfermedad, la malnutrición y una tasa elevada de fertilidad" (Banco Mundial 1997b, 17).
2. "Trabajar con los países para incrementar el rendimiento de los sistemas sanitarios, promoviendo un acceso equitativo de la población a servicios curativos y preventivos de salud, nutrición y planificación familiar y fomentando un uso equitativo de dichos servicios, que habrán de ser asequibles, eficientes, bien gestionados, de buena calidad y adaptados a las necesidades de los clientes" (Banco Mundial 1997b, 18).
3. "Trabajar con los países para garantizar una financiación continua y regular de la atención médica, movilizando para ello el volumen necesario de recursos, creando mecanismos que permitan asumir colectivamente los riesgos y manteniendo un control eficaz del gasto público y privado" (Banco Mundial 1997b, 19).

¿Quién podría oponerse a este ramillete de buenas y generosas, a la par que razonables, intenciones? ¿A quién puede escandalizar tan decidida voluntad de trabajar con los países? Por otra parte, y dado que se trata de justificar la concesión de préstamos, tales objetivos y modalidades resultan perfectos. Sólo en documentos más técnicos, especialmente los dedicados a Africa, podremos hallar la concreción que tan necesaria resulta.

1.2 En la práctica: el conocimiento técnico

Nadie pone en duda que el Banco Mundial ha adquirido, en unos años, experiencia y conocimientos técnicos de primer orden en el campo de la sanidad. El deseo de vincular los préstamos a la realización de análisis e incluso investigaciones ha sido una constante en su proceder: presente ya en proyectos antiguos, esta voluntad se evoca y probablemente refuerza en los documentos más recientes (por ejemplo Banco Mundial 1997c, 20).

No obstante, todo parece indicar que las propuestas de los expertos no hallan siempre el eco adecuado en las altas esferas. Sus sugerencias se editan y publican, cierto, pero acompañadas siempre de puntualizaciones del estilo de: "Las opiniones, interpretaciones y conclusiones que aquí figuran no comprometen sino a sus autores y en modo alguno pueden ser atribuidas al Banco Mundial, sus filiales, los miembros de su Consejo Ejecutivo o los países que éstos representan" (Banco Mundial 1994).

Y sin embargo, cuando los expertos abordan en 1987 la cuestión de la financiación de los servicios de salud (Banco Mundial, 1987), todas las discusiones sobre cualquier nuevo proyecto del Banco tocaban, y en adelante iban a tocar forzosamente en un momento u otro, la cuestión de la política tarifaria en el sector. Es cierto que por entonces atravesábamos "un periodo en el que, por regla general, no es posible incrementar el gasto público; en el que, en realidad, en muchos países hay que recortarlo" (Banco Mundial, 1987, 1). De ahí la propuesta de "reducir la responsabilidad del gobierno en la financiación de ciertos servicios sanitarios que no sirven al conjunto de la sociedad (aunque sí beneficien a su usuario directo). Ello permitiría invertir una parte mayor de los recursos gubernamentales (o públicos) en servicios beneficiosos para toda la sociedad. En otras palabras: al aliviar al sector público del lastre que supone la atención médica a los ricos, esta fórmula permitiría destinar un volumen superior de recursos a cubrir las necesidades de los pobres" (Banco Mundial 1987, 1). Esta propuesta se justifica aduciendo que "en general, las personas están dispuestas a pagar por la atención médica directa esencialmente curativa que redunda en beneficios inmediatos para ellas o sus familias. Los que disponen de ingresos suficientes para pagar tales servicios deberían hacerlo. Para financiar y ofrecer esos servicios sanitarios privados (que benefician sobre todo a su usuario directo) debería hallarse una fórmula que concertara al sector no público y a un sector público reorganizado para gozar de mayor autonomía financiera. Semejante modelo incrementaría los recursos públicos disponibles para el tipo de servicios sanitarios que constituyen 'bienes públicos', entendiendo por ello una serie de programas que carecen hoy en día de adecuada financiación, como los de vacunación, lucha contra enfermedades transmitidas por vectores, tratamiento de residuos, educación sanitaria y, en ciertos casos, atención maternoinfantil, incluida la planificación familiar" (Banco Mundial, 1987, 2).

Hay que decir que esta clase de argumentos sólo sirven para convencer a los ya convencidos. Entra dentro de lo plausible que la gente que pueda permitírselo esté dispuesta a pagar por la atención médica que recibe. Resulta menos verosímil que ello vaya a suponer un desahogo significativo para las arcas públicas, y aún menos que los eventuales fondos adicionales que se recauden gracias a las actividades curativas más solicitadas reviertan después, de la mano de los establecimientos beneficiarios (en general hospital urbanos), en actividades preventivas dirigidas a los más pobres, con frecuencia habitantes de suburbios degradados o de zonas rurales. Los expertos también se muestran ambiguos en cuanto a la forma de combinar los intereses de los administradores y los de la salud pública. Además, y para mayor decepción, sus propuestas para fomentar el desarrollo de los seguros médicos son del nivel de cualquier manual básico (Banco Mundial, 1987, 5 y 43), cuando no simplemente quiméricas (la propuesta de llevar a la práctica los grupos de diagnóstico comparable, por ejemplo). Y sin embargo no ignoran que los sistemas de seguro médico existentes son, por lo menos en parte, un modo de hacer que los más pobres subvencionen a los más ricos (Banco Mundial, 1987, 5), aunque no se atrevan a llevar esa lógica hasta sus últimas consecuencias. De su propuesta, por lo tanto, no cabe deducir sino lo que ella misma contiene: recuperen los costes, supriman los obstáculos a la competencia, gestionen el sector público utilizando los incentivos del mercado, y lo demás (especialmente la solución para los pobres) vendrá por añadidura. "Serán decisiones de carácter básicamente político las que determinen si el ahorro conseguido va a reinvertirse en favor de los pobres y en servicios útiles para la colectividad o más bien en la construcción de hospitales urbanos o la compra de costoso equipo médico no imprescindible" (Banco Mundial, 1987, 8). ¿No es eso una estrategia?

Otro documento especialmente ilustrativo del trabajo de los expertos es el que va a publicarse bajo el título de Para una mejor salud en Africa (1993). La comparación entre dos versiones aparecidas con un año de intervalo, antes de su difusión a gran escala, resulta muy instructiva: esa comparación demuestra que los expertos del Banco Mundial aprenden con rapidez, y que también ellos se esmeran por hacer presentables sus posturas y propuestas. En la versión de 1992 se lee por ejemplo la frase siguiente, que posee las virtudes de la franqueza y la claridad: "Los gobiernos africanos [...] deberán aceptar la existencia de dos subsistemas sanitarios independientes, uno de carácter completamente privado, financiado por las capas relativamente acomodadas, y otro para la gran mayoría de la población. Tales sistemas a dos velocidades existen en prácticamente todos los países, y los esfuerzos por evitar su aparición han resultado vanos" (Banco Mundial 1992, 72). En las versiones posteriores esta frase se sustituye por formulaciones menos crudas.

Han desaparecido también ciertas alusiones un tanto equívocas a los valores africanos: y es una lástima, porque seguramente traducían con fidelidad un argumento a menudo implícito en la lógica de los expertos desplazados sobre el terreno. En la versión de 1992 podía leerse, por ejemplo: "La Iniciativa de Bamako de 1987, auspiciada por la OMS y el UNICEF, constituía una nueva expresión de política sanitaria inspirada en los valores africanos fundamentales. Su eje es la comunidad [...]" (Banco Mundial 1992, 58); o también: "Los gobiernos africanos pueden ayudar a sus pueblos a gozar de mejor salud entendiendo mejor los vínculos existentes entre salud y culturas tradicionales africanas y reforzando esos vínculos ..." (Banco Mundial 1992, 69).

La versión de 1993 presenta un resumen muy claro de las orientaciones que el Banco Mundial privilegia, muy en la línea del documento de 1987 sobre la financiación, aunque con un tono marcadamente más normativo:

El saber técnico de los expertos dio otro gran salto adelante con ocasión de la preparación del Informe sobre el desarrollo en el Mundo 1993: invertir en la salud, (Banco Mundial 1993b). Este documento supone un notable progreso con respecto a las primeras tentativas de medir de forma sintética la incidencia de la enfermedad en la longevidad y la calidad de vida, primer paso hacia la medida de los efectos esperables (es decir: la eficacia) de las intervenciones propuestas por la medicina, primer paso también para estudiar la eficacia que se obtiene por un determinado costo. El documento reposa por una parte en una síntesis de la copiosa bibliografía existente en el momento de su redacción (Jamison et al., 1993), y por otra en trabajos originales que se concluyeron y publicaron con posterioridad (sobre todo Murray y López, 1996).

Pero los resultados de tales planteamientos suscitaron una virulenta oposición, que invocaba dos tipos distintos, aunque igualmente instructivos, de argumentos.

1) Algunos se refieren al método. Obviamente, esos documentos simplifican la realidad con el fin de influir en ella. Pero al hacer tal cosa dan pie a dos objeciones evidentes, cuyo peso convendría no obstante relativizar. Así, por ejemplo, la evaluación de intervenciones específicas (relativas a una sola enfermedad) resulta más delicada de lo que pudiera pensarse en razón de dos hechos evidentes: en primer lugar, un mismo gesto (la rehidratación oral, por ejemplo) puede tener una eficacia muy distinta según lo lleve a cabo un trabajador cualificado o una madre de familia; en segundo lugar, y en virtud de consideraciones tanto éticas como económicas, es frecuente que se ejecuten varios actos en un mismo escenario y en el curso de una sola sesión. Sin embargo, ¿qué conclusión se sigue de ahí, exactamente? ¿Que más vale ignorar lo que hemos aprendido a partir de la observación, o que debemos tenerlo en cuenta con la debida prudencia? A juicio de los expertos del Banco Mundial, los estudios sintetizados por Jamison et alii "depararon dos resultados notables, con una influencia significativa sobre la teoría de la concepción y el funcionamiento de los sistemas sanitarios. En primer lugar, las actuaciones clínicas y de salud pública suelen ser relativamente baratas. Ello sugiere que si se prestaran ambos tipos de servicio en establecimientos de ámbito local se obtendría un mejor rendimiento por unidad monetaria invertida, en acusado contraste con la hipótesis predominante durante tanto tiempo según la cual los servicios de atención primaria de carácter comunitario podían ser eficaces incluso en ausencia de servicios clínicos. En segundo lugar, muchas de las intervenciones más eficaces en relación con su costo exigen profundos cambios de comportamiento en el hogar (dar el pecho a los recién nacidos, usar preservativo, dejar de fumar o utilizar sal yodada). De ahí puede deducirse que las actuaciones sanitarias con mejor relación eficacia/costo tienen más que ver con la divulgación y la comunicación que con la atención médica, lo cual no deja de tener implicaciones lógicas evidentes en cuanto a la concepción de sistemas de prestación de servicios" (Banco Mundial 1997a, 18).

Cabrá también objetar que la evaluación de un programa presenta dificultades totalmente distintas, a la vez porque un programa suele conllevar intervenciones diversas y porque en general es posible combatir una dolencia actuando de varias maneras diferentes. Además, no hay consenso sobre cuál es la mejor medida o el índice idóneo para evaluar el estado de salud. La medida de la mortalidad con la precisión necesaria a tales fines no sólo entraña enormes dificultades sino que resultaría muy cara. No obstante, las "medidas de la relación eficacia/costo, como los años de vida ajustados por invalidez o la estimación precisa de la carga total de la enfermedad a escala tanto regional como nacional, proporcionan las coordenadas básicas de referencia para una planificación sanitaria más racional". Por lo demás, "varias unidades operativas del Banco Mundial están estudiando actualmente la forma de incorporar tales instrumentos al análisis económico de los proyectos que se les proponen" (Banco Mundial 1997a, 24): por ejemplo en Tanzania, Uganda, Kenya o Eritrea.

Y quién mejor que los propios expertos, a decir verdad, para admitir que "existen aún otros problemas para aplicar el análisis de la relación eficacia/costo a programas de política sanitaria. Las distintas intervenciones difieren en cuanto a su especificidad (la proporción de personas que se benefician de una acción respecto al número total de receptores de esa intervención, suponiendo que se aplique exactamente como está prevista y a todos aquellos a quienes debe aplicarse), la medida en que es posible centrarlas en grupos de riesgo, la propia distribución del riesgo en distintos grupos y el nivel de observancia del 'régimen' de tratamiento que puede esperarse (o bien la varianza de la demanda, cuando el servicio no sea médica o epidemiológicamente necesario). Dado que todas estas variables están ligadas a factores económicos, culturales y de gestión independientes de la propia intervención sanitaria, la relación eficacia/costo de una misma actuación puede variar (a veces sobremanera) entre distintos lugares o grupos de población e incluso dentro de los mismos. Es pues imprescindible que a las recomendaciones basadas en la relación eficacia/costo se aplique el filtro de un análisis del contexto y el funcionamiento de los sistemas de prestación de servicios" (Banco Mundial 1997a, 24).

2) Pero a todo lo dicho se añaden también objeciones de una índole muy distinta. ¿No resulta escandaloso, en efecto, que en un documento del Banco Mundial figure por escrito, y además prolijamente argumentado, lo siguiente?

En el mismo orden de ideas, ¿no resulta escandaloso sugerir que:

cuando eso es precisamente lo que ningún gobierno quiere hacer? ¿Cuando la política así llamada de salud pública del gobierno, adoptando el punto de vista exactamente contrario a esas propuestas, suscita el ardiente apoyo de los profesionales, empezando por los médicos de consultorio y los farmacéuticos? ¡Hay que oponerse pues a esos tecnócratas, a esos economistas, al Banco Mundial y al Fondo Monetario Internacional, a toda esa gente que no sabe lo que es un enfermo!

Es obvio pues que el conocimiento técnico ha progresado mucho en los diez últimos años, y que esos mismos progresos han llevado a los expertos a entrar en terrenos muy resbaladizos. ¿Es posible traducir esos principios teóricos en programas que se lleven efectivamente a la práctica? ¿Cómo enjuicia el propio Banco Mundial sus resultados?

2. Evaluación de la eficacia de las intervenciones del Banco

Las evaluaciones internas del Banco Mundial ponen de relieve que sus proyectos "se saldan con un éxito rotundo cuando se concentran en las necesidades de inversión de capital, la creación de infraestructuras o el suministro de equipo y material", pero que sus resultados son "modestos" cuando se trata por ejemplo de subvenir a las necesidades específicas de la población pobre, ya se trate de enfermedades concretas o de problemas localizados geográficamente (Banco Mundial 1997b, 14). En cuanto a la consecución de los objetivos de desarrollo propiamente dichos, especialmente los que tienen que ver con la capacidad de las instituciones, y dadas las dificultades aún mayores que por su propia naturaleza implican dichos objetivos, el Banco estima que sólo un 17% de los proyectos han contribuido substancialmente a alcanzarlos, y ello por múltiples razones: "objetivos de desarrollo institucional mal definidos; falta de compromiso por parte del país receptor; falta de propiedades del prestatario, especialmente en zonas rurales; pobre o nula capacidad de planificación y gestión; métodos inadecuados de incentivación, reglamentación, información y comunicación; escasa adhesión al proyecto por parte de los participantes externos a la administración; y desidia en el seguimiento y la evaluación. A estas dificultades se suma la propia factura de los proyectos, con objetivos utópicos y modos de organización demasiado complejos, faltos de continuidad y de mecanismos adecuados de supervisión" (Banco Mundial 1997b 15). Además, sólo "un 44% de los proyectos finalizados en materia de salud, nutrición y población merecieron la calificación de 'probablemente duraderos' por parte del Departamento de Evaluación de Operaciones". Y por último, de entre los 68 proyectos cuyo ITP (Informe de Terminación del Proyecto) se analizó, raros son aquellos que "aportan documentación objetiva sobre la incidencia de las inversiones del proyecto en términos de salud, fertilidad o nutrición" (Banco Mundial 1997b, 15). No es de extrañar que últimamente se realicen esfuerzos para poner remedio a esta situación poco halagüeña.

2.1 Evaluar la eficacia de las operaciones

"Pese al rápido crecimiento de sus créditos, pese al alcance y la profundidad de su labor de análisis en materia de salud, nutrición y población, el Banco no ha hecho balance todavía de la efectividad real, en lo que a desarrollo se refiere, de sus actividades en este sector. Una tal evaluación resultaría por consiguiente de lo más oportuna" (Banco Mundial 1997a, 53). En realidad, el Departamento de Evaluación de Operaciones (OED: Operation Evaluation Department) sólo lleva auditados 4 proyectos del sector de la sanidad, y analizados unos 20 informes de terminación.

Desde el punto de vista metodológico, una primera evaluación, realizada en 1985, no utilizaba indicadores de eficacia, se mostraba crítica respecto a los indicadores de evolución y proponía, en esencia, la elaboración de métodos de evaluación de proyectos (Measham 1986). Pero al parecer la cuestión no ha avanzado mucho desde entonces, y el más reciente informe del Departamento de Evaluación de Operaciones contiene, más que una evaluación propiamente dicha, un simple esbozo de método.

Una evaluación debe estar referida a los criterios de eficacia siguientes:

• Eficacia clínica/epidemiológica, aunque en la práctica resulte complicado valorarla "por la dificultad de medir los resultados en términos de salud, incluso para una sola intervención".
• Accesibilidad y equidad: "accesibilidad física, accesibilidad financiera y acceso efectivo (utilización)" por un lado, y "progresividad de las contribuciones (esto es, fiscalidad, primas, pagos directos) que financian la atención médica" o "uso efectivo por parte de distintos subgrupos de la población" por el otro (Banco Mundial 1997a, 57).

Estos han sido los dos criterios preponderantes durante décadas, y aun así con ciertas reservas, ya que en el caso del segundo lo habitual ha sido limitarse al uso y evitar cuidadosamente el análisis de la redistribución por parte de la hacienda pública. Los problemas que conocen hoy en día los sistemas sanitarios obedecen, por lo menos en parte, al hecho de haber obviado otros dos criterios de importancia:

• Calidad y nivel de satisfacción del usuario.
• Eficacia económica, que para empezar podría analizarse, simplemente, "comparando los costos unitarios de los distintos establecimientos, suponiendo constantes el número y el perfil médico del conjunto de pacientes" (Banco Mundial 1997a, 58).

En definitiva, para el grupo responsable de las evaluaciones en el Banco Mundial no existe hoy por hoy una medida única que pueda dar cuenta de la eficacia general de los sistemas sanitarios, razón por la cual es preciso atenerse a los cuatro criterios evocados (Banco Mundial 1997b, 58). Partiendo pues de esta multiplicidad de criterios, el Banco está llevando a cabo en este momento una vasta evaluación de la eficacia de sus intervenciones en el sector de la salud y la nutrición. Para ello trabaja en dos direcciones principales: por una parte se analizan los Staff Appraisal Reports (informes de evaluación inicial preparados por el personal) de 240 proyectos implantados en 80 países entre 1980 y 1995, intentando determinar en qué medida esos proyectos intentaban mejorar la capacidad institucional, tener en cuenta la demanda o acrecentar el rendimiento del sistema sanitario en sus distintas vertientes (la eficacia clínica, la accesibilidad y equidad, la satisfacción del usuario o la eficacia económica) (Banco Mundial 1997a, 59); por otra parte se estudian las repercusiones que han tenido los proyectos en determinados países, seleccionados en función de una serie de criterios (Banco Mundial 1997a, 63-65). Los primeros resultados están empezando ahora a ver la luz (Banco Mundial 1998).

2.2 Mejorar la eficacia de las operaciones

El análisis estadístico de los documentos descriptivos de los proyectos pone de relieve que la eficacia de un proyecto (evaluada en tres dimensiones: resultados en términos de salud; contribución al desarrollo institucional; y continuidad) guarda una íntima relación con su calidad inicial. Esta calidad "de partida", a su vez, ha sido evaluada en varios terrenos: análisis económico, análisis institucional, análisis de la demanda y modalidades de seguimiento y evaluación previstas. Una de las conclusiones del estudio, en efecto, señala que, si bien los resultados obtenidos al término del proyecto dependen fundamentalmente de la eficacia del prestatario (calidad general de sus instituciones, incluida la presencia de la corrupción en su funcionamiento institucional), también influyen factores que controla el propio Banco, de entre los cuales la calidad de partida pesa más que la calidad de la supervisión. A su vez, de los diversos aspectos de la calidad de partida, el análisis institucional se ha evidenciado más importante que el análisis económico (Banco Mundial 1998, 23-24).

Ahora bien, en lo que concierne al análisis institucional:

• Una tercera parte de los proyectos no contempla los obstáculos de tipo institucional que pueden dificultar su aplicación.
• De entre los que sí los tienen en cuenta, una gran mayoría se centra en el 'compromiso', que puede ser de naturaleza meramente verbal, y sólo un 17% se ocupa de las estructuras de incentivación, cuya importancia práctica resulta decisiva.
• Un 30% de los proyectos anticipa formas diversas de resistencia al cambio, pero sólo en un 5% se analiza la influencia de los poderes fácticos o se proponen estrategias para hacer frente a las críticas o reticencias.
• Aunque un 40% de los proyectos propugna la descentralización, en menos de la mitad de ellos se estudia la independencia fiscal, jurídica y política de los niveles provinciales o municipales.
• Son escasos los proyectos que analizan el contexto normativo en el que trabaja el personal sanitario.
• Muchos señalan la importancia de los medicamentos esenciales, pero muy pocos evocan la divergencia de intereses que existe en este terreno.
• Hay, por último, escasos ejemplos de análisis formal de las instituciones o entidades que colaboran en el proyecto.

También el análisis económico suele presentar abundantes lagunas:

• Sólo en el 18% de los casos se incluye una proyección de lo que sería el futuro en ausencia del proyecto.
• Antes de 1990, los argumentos a favor de la implicación del sector público son implícitos, no hay análisis formal de las carencias del mercado ni de sus externalidades, no hay apenas, o en absoluto, análisis de sustituciones.
• Sólo un 10% de los proyectos contiene un análisis de la relación costo/eficacia (y todos los que lo presentan han sido aprobados después de 1990).
• El análisis de los costos ordinarios y los efectos fiscales resulta siempre muy sucinto y extremadamente optimista.
• El análisis de los riesgos suele ser breve, centrarse en 'una insuficiente capacidad de aplicación práctica o un grado escaso de adhesión' y carecer del menor análisis formal de sensibilidad al riesgo.
• Los proyectos suelen guardar silencio sobre sus repercusiones en el terreno de la pobreza: dado que los préstamos se destinan con frecuencia a proyectos de salud maternoinfantil y planificación familiar, se da por supuesto que beneficiarán a los pobres; en menos del 10% de los casos se discuten estrategias específicas para llegar a la población pobre, y los efectos que sobre la pobreza tendrán las medidas relativas a la financiación de la sanidad se tratan sólo de manera parcial.

El análisis de la demanda resulta siempre de lo más somero:

• En la mayoría de los proyectos de salud, nutrición y población (el 69% según una de las estimaciones) se declaran objetivos que sólo pueden alcanzarse mediante servicios que respondan a los deseos de la clientela.
• Sin embargo, pocos proyectos presentan inicialmente un compendio mínimo de datos básicos sobre el uso de los servicios o el nivel de satisfacción de los usuarios.
• En conjunto, sólo un 40% de los proyectos proporciona algún tipo de información sobre la demanda (definida por lo general como 'necesidades insatisfechas'), y apenas un 2% ofrece estimaciones de la respuesta de los usuarios a la actuación proyectada.
• En 4 (de 224) proyectos se hace constar que los beneficiarios han participado en la concepción del proyecto.

Las fórmulas de seguimiento y evaluación previstas merecen los siguientes comentarios:

• La mayoría de los proyectos propone indicadores, pero sólo un tercio de ellos ofrece los valores de partida y los resultados a los que se espera llegar.
• En menos del 20% de los casos dichas proyecciones se basan en un análisis causal de la relación entre los aportes [inputs] y los resultados.
• Falta a menudo el análisis causal de los indicadores de evolución.
• Pocos proyectos proponen indicadores de desarrollo institucional o de evolución del funcionamiento del sistema.
• Aunque en la mayoría de los proyectos se prevén sistemas de obtención de datos, muy raras veces se especifica quién será su responsable o se describe la metodología a seguir.
• En muchos de los proyectos figuran planes para crear y/o consolidar los sistemas de información sanitaria, pero no se vinculan dichos sistemas a un análisis del proceso decisorio.

Vemos, en resumidas cuentas, que en los últimos tiempos se han dedicado grandes esfuerzos a perfeccionar los procedimientos de evaluación de proyectos. Se ha añadido una fase más al proceso de estudio de los proyectos previo a su aprobación. Se han elaborado criterios y tablas de evaluación. Además, se prevé llevar a cabo una auditoría de una muestra de los proyectos en curso, entre uno y dos años después de su inicio, para determinar si es preciso revisarlos.

Es sin embargo el tema de la supervisión el que da lugar a las observaciones y propuestas más concretas por parte del Grupo de Control de Calidad (Quality Assurance Group, QAG). "El equipo del Grupo de Control de Calidad piensa que el mejor medio para aumentar la calidad de la supervisión que ejerce el Banco - y en última instancia la calidad de su cartera de proyectos - es efectuar una revisión más agresiva de los proyectos. Los responsables de proyecto no deben interpretar esta labor de revisión y reestructuración de proyectos como un signo de fracaso (ni una amenaza a su puntuación de rendimiento individual) sino más bien como una parte normal de su trabajo de supervisión" (Banco Mundial 1997c, 11, pár. 37). El Grupo sugiere que para alcanzar tal objetivo no hay que vacilar, por un lado, en establecer incentivos económicos que premien la calidad de la supervisión y, por el otro, en simplificar sensiblemente los procedimientos internos para modificar los proyectos en curso.

Forzoso es señalar aquí que el esfuerzo de evaluación afecta exclusivamente a los procedimientos internos del Banco Mundial, como si éste desplegara directamente sus proyectos sobre el terreno. A decir verdad, ello resultaría sin duda mucho más cómodo. Pero se da la circunstancia de que el Banco Mundial sólo puede trabajar con entidades u organismos asociados. Y ello plantea el gran interrogante: ¿qué intereses defender?

3. Un dilema recurrente: ¿qué intereses defender?

Del antiguo postulado de que sus actuaciones debían limitarse a la vertiente sanitaria de sus proyectos de desarrollo agrícola o agroindustrial, el Banco ha pasado a la idea de que podía, e incluso debía, implicarse en el ámbito de la salud. Pero ¿para hacer qué, exactamente?

3.1 El punto de vista del Banco Mundial: ¿intervenciones puntuales o reestructuración de una actividad protegida?

En el curso de unos años, el Banco ha forjado un discurso, e incluso una doctrina, sobre las carencias de los sistemas sanitarios y la mejor forma de subsanarlas. Sin embargo, consciente quizá de las dificultades que plantearían intervenciones inscritas en esa doctrina, a menudo vacila e intenta eludir el obstáculo. Así, por ejemplo, definiendo su postura sobre la financiación de la atención médica y después sobre las actividades prioritarias para el Estado, se diría que esperaba desarmar a sus detractores. Semejante actitud, consistente en perseguir sus objetivos intentando enmascararlos, permite comprender las ambigüedades e incluso incoherencias que caracterizan las propuestas del Banco:

1. Se concede gran importancia a despilfarros faraónicos en la adquisición de medicamentos, pero las soluciones propuestas resultan invariablemente inútiles para corregir la situación. Así, por ejemplo, y aunque empieza señalando atinadamente que la mejor solución es procurar la sustitución sistemática de medicamentos con nombre de marca por medicamentos en denominación común internacional o incluso medicamentos genéricos, el Informe sobre el desarrollo en el mundo de 1993, en su capítulo "Lo que habría que hacer", se limita a sugerir la elaboración de "listas nacionales de medicamentos esenciales" y la compra de medicamentos "por concurso público" (Banco Mundial 1993a, 165), cuando es obvio que, por muy razonables que sean estas propuestas, ninguna conduce al objetivo deseado. Las actuaciones del Banco Mundial en este ámbito, en resumen, no han conseguido modificar sensiblemente la situación (Banco Mundial 1998, 19).

2. Se alude también con mucha frecuencia a los problemas derivados de una distribución de los recursos en general muy favorable a los hospitales centrales, así como a la deficiente relación eficacia/costo de las actividades de dichos hospitales: "las inversiones en tecnología moderna y sumamente cara a beneficio de unos pocos enfermos no dejan de aumentar, al tiempo que siguen faltando recursos para intervenciones sencillas y baratas destinadas a las masas. En la mayoría de los países, las clases acomodadas pueden acceder con facilidad tanto a los servicios privados de salud, porque pueden pagárselos, como a los servicios públicos, porque viven en zonas urbanas y saben cómo utilizarlos. Los habitantes pobres de las zonas rurales no sólo sacan escaso partido de los hospitales urbanos financiados con fondos públicos sino que además suelen pagar precios elevados por los medicamentos y la medicina tradicional en el sector privado" (Banco Mundial, 1987, 3). En la práctica, sin embargo, y sobre todo en lo que concierne a Africa, los expertos adoptan una posición mucho más comedida, reconociendo que hacen falta hospitales nacionales y que es necesario por lo tanto asignarles fondos (Banco Mundial 1993b, 5, op. cit.). Análogamente, y al tiempo que se propugna la recuperación de los costos aduciendo que ello traería consigo cambios estructurales, en ninguna parte se mencionan las dificultades de aplicar en la práctica ese principio, con lo que a veces la cuestión queda zanjada con un simple y piadoso deseo: "habría que destinar una mayor parte del presupuesto público de salud a los servicios de atención primaria, en especial a los gastos de funcionamiento no salariales" (Banco Mundial 1993a, 164).

3. La fórmula mágica del centro de salud para 5.000 a 10.000 habitantes resulta utópica en muchos contextos: la contratación, formación, remuneración y supervisión del personal que trabaja en esos establecimientos, a veces muy aislados, entrañan dificultades extremas, que dan lugar indefectiblemente a desviaciones (hacia un ejercicio privado de calidad inaceptable). La financiación de ese tipo de actividades por la población destinataria no dura más de lo que dura el proyecto, arropado por sus mecanismos de motivación y animación. Abundan los ejemplos documentados en que el Banco Mundial, tras reconocer el fracaso de un primer proyecto de esa índole (Banco Mundial 1997a, 90), se obstina en elaborar y financiar un segundo proyecto parecido (véase un ejemplo en Banco Mundial 1998, 40).

Este errático proceder no obedece a lagunas intelectuales. Más bien al contrario: resulta fácil entenderlo cuando uno se detiene a considerar la cuestión. Una de las conclusiones que arrojan las evaluaciones externas de los proyectos del Banco Mundial en el sector de la salud recuerda que, aunque el Banco es capaz de suministrar el 'material' mediante sus préstamos, corresponde al país aportar los "programas", esto es, una combinación de decisiones sobre los servicios que deben crearse y la forma de crearlos. El país es a la vez un gobierno con su administración, especialmente la del sistema sanitario, por un lado, y una población por el otro. De ahí que "a la hora de negociar préstamos y orientaciones políticas en el campo de la salud, el interlocutor del Banco por excelencia es el sistema sanitario de cada país" (Banco Mundial 1997a, 55).

Pero en la práctica, "los políticos, el cuerpo médico y la población urbana presionan presión para que aumenten los gastos de atención médica terciaria en las grandes áreas metropolitanas, lo que va en detrimento de las infraestructuras de atención primaria. Los colegios profesionales y sindicatos que agrupan a médicos y enfermeras se oponen rotundamente tanto a las reducciones de plantilla -necesarias para aumentar los gastos no salariales- como a los proyectos para destinar a personal sanitario a zonas rurales" (Banco Mundial 1993a, 165). Hubo que esperar hasta 1993 para que ello quedara reflejado por escrito en un documento de gran difusión, que sin embargo no representa la posición oficial del Banco, aunque algunos expertos del Banco Mundial habían llegado mucho más lejos ya en 1989, escribiendo por ejemplo en una revista especializada: "es inevitable que los funcionarios estén más predispuestos a defender sus intereses que los del gran público. Los grupos de presión ejercen una notable influencia sobre la distribución efectiva de los recursos en el sector de la sanidad. En contextos dominados por sistemas burocráticos de gestión y sistemas opacos de financiación, donde nadie pide cuentas, las asimetrías de la información y la incertidumbre reinante entre responsables políticos, proveedores y usuarios se saldan con la cesión del poder a los grupos de presión" (Birdsall 1989).

Incontestablemente, el principal objeto de estudio de los expertos se ha desplazado: hoy en día se presta menos atención al modo de implantar servicios de atención primaria que al de definir e introducir reformas estructurales de gran calado en los sistemas sanitarios. Sin embargo, no ha llegado aún el día en que los expertos propongan una clara disyuntiva entre los intereses que hay que defender: los de los profesionales de la salud o los de los enfermos.

3.2 El punto de vista de los prestatarios según el Banco Mundial: ¿cuán sólida es la voluntad de reforma?

Cuando en 1980 el Banco Mundial decidió intervenir directamente en el sector de la sanidad, justificó su decisión argumentando que el hecho de prestar directamente era un medio de "asegurar el éxito de grandes programas nacionales encaminados a ampliar la cobertura de los sistemas sanitarios" y de "complementar y racionalizar las actividades actuales del Banco en el sector de la salud"; otro de los argumentos rezaba: "una política de préstamos más ambiciosa en el sector de la salud es una pieza esencial del compromiso de lucha contra la pobreza que tiene contraído el Banco" (Banco Mundial 1980, 8).

El objetivo primordial consistía pues en realizar programas de cierta envergadura en el sector de la sanidad, velando siempre por su adecuación al contexto macroeconómico e institucional. Por ello la elección de los países debía satisfacer diversos criterios, entre otros los siguientes: "la voluntad de desarrollar su capacidad de planificación sectorial y de elaborar programas estratégicos para poner los servicios sanitarios al alcance de todos en un plazo razonable de tiempo"; "la viabilidad financiera e institucional, la relación eficacia/costo y la reproductibilidad de los proyectos"; "la aceptabilidad social de actuaciones que tengan presentes las necesidades de la población destinataria no sólo desde su propia percepción sino también desde la óptica del análisis científico"; "la fiabilidad, efectividad y adecuación técnica de los sistemas de prestación de servicios y las técnicas que en ellos se apliquen"; "la capacidad de las instituciones sanitarias para absorber la ayuda" (Banco Mundial 1980, 8-9). En el mismo documento, un poco más adelante, aparece otro criterio importante: "la predisposición de los funcionarios y el personal médico a estudiar seriamente eventuales reformas de la organización, la prestación y el control de los servicios de atención médica será también un factor importante a la hora de determinar las prioridades del país" (Banco Mundial 1980, 65). De este modo, las cuestiones de viabilidad cobraban tal importancia y su resolución planteaba tales dificultades que el objetivo de lucha contra la pobreza quedaba relegado explícitamente a un segundo plano: "Allí donde sea factible [señalémoslo], los beneficiarios de los programas serán los grupos más vulnerables" (Banco Mundial 1980, 65).

Transcurridos casi veinte años, las dificultades para instrumentar una política sectorial coherente y eficaz en relación con su costo no sólo no han desaparecido sino que probablemente se han agigantado, a tenor del más reciente documento, donde se admite sin ambages que:

La solución a la que acaban por apelar repetidamente las evaluaciones del Banco Mundial, que no es otra que "hacer comprender al personal las dificultades a las que se enfrentan los dirigentes políticos y administrativos cuando intentan introducir reformas en el sector de la salud, la nutrición y la población" (Banco Mundial 1997b, 13), resulta a todas luces insuficiente. Habrá que esforzarse también "por aprender más sobre [...] la forma de manejar la resistencia institucional cuando las propuestas de reforma amenacen los intereses de las partes implicadas" (Banco Mundial 1997b, 21). Tampoco basta con admitir la dependencia de los beneficiarios respecto de los donantes, pues por ejemplo la incapacidad de la administración para llevar a buen puerto ciertas medidas (Banco Mundial 1997b, 18-19) podría ser deliberada, una coartada útil para eludir los problemas políticos resbaladizos: decidir es difícil, y la decisión de anteponer ciertos intereses a otros lo es todavía más.

Parece pues que las realidades políticas y administrativas prevalecen sobre la labor analítica de los expertos. El propio Banco Mundial, por lo demás, lo reconoce: "este informe versa sobre el hecho de que el Banco, pese a elaborar actuaciones técnicamente bien concebidas en este sector, coseche magros resultados a la hora de suscitar consenso y adhesión en torno a esas intervenciones o de adaptar su mensaje político y sus proyectos a las posibilidades y limitaciones de cada contexto institucional" (Banco Mundial 1998, 3). ¿Cómo entender, en tales circunstancias, el aumento exponencial de los préstamos?

3.3 El consenso

Mediados los años ochenta, el Banco Mundial prestaba anualmente más de 100 millones de dólares (Banco Mundial,1987, 49). Entre 1987 y 1995, el volumen anual de créditos ascendió a más de 500 millones de dólares (Banco Mundial 1997a, 35-38). La proporción correspondiente a 'salud, nutrición y población' del total de créditos del Banco, que durante el ejercicio fiscal 1986-88 fue del 1,5%, creció hasta un 5,5% para 1992-94, y debería alcanzar el 8,7% para 1995-97. Dicho de otro modo, nos hallamos ante un crecimiento 'explosivo' de los préstamos. Considerando la hostilidad con que los Estados perciben los objetivos y las propuestas del Banco Mundial en el sector de la salud, es de suponer que hay otras razones, al margen de las de política sanitaria, que explican el incremento de los préstamos.

Pero, precisamente, ¿cómo desvincular esa decisión de carácter 'sectorial' de su contexto macroeconómico e institucional, que no es otro que el del ajuste estructural? En 1989, 25 de los 45 países africanos se encontraban sometidos a planes de ajuste, por sólo 4 en 1982, 8 en 1984 y 14 en 1986 (Serageldin, Elmendorf, Eltigani, 1994, 185). Desde la óptica tanto del prestamista como del prestatario, para obtener créditos hacen falta motivos plausibles, proyectos 'bancables': hacen falta, en última instancia, más proyectos de los que es posible preparar y, sobre todo, llevar a la práctica. Vistas así las cosas, ¿no es obvio que cualquier proyecto relacionado con la salud tiene la ventaja de ser, por definición, eminentemente presentable?

La política sanitaria puede convertirse pues en un mero pretexto para conseguir ayuda. Y es muy posible que así sea. En la lógica del ajuste estructural, los expertos de los organismos de crédito conocen los volúmenes de ayuda exterior que cada país necesitará de un año a otro. Los ministros de economía y hacienda son perfectamente conscientes de esa situación: saben que necesitan esa ayuda para sostener sus grandes equilibrios. Así pues, la cuestión estriba simplemente, tanto para ellos como para los prestamistas, en encontrar el modo de hacer entrar esos fondos: el país tiene que elaborar proyectos, y su menor o mayor pericia en ese terreno es baladí, siempre se le puede proporcionar asistencia técnica, sin olvidar que, de todas formas, los aspectos macroeconómicos priman hoy en día sobre cualquier consideración sectorial. Poco importa pues el contenido de la estrategia sanitaria: lo esencial es que la sanidad ofrezca un buen pretexto para obtener ayuda exterior.

Con todo, al analizar el contenido efectivo de los programas de sanidad financiados por el Banco Mundial, se descubre una segunda razón para explicar el aumento explosivo de los préstamos. En un periodo en el que ciertos organismos de crédito cuestionaban el papel del Estado, un periodo en que la liberalización estaba en boga, incluso en el sector de la sanidad, los préstamos del Banco Mundial permitieron reforzar las administraciones públicas del sector, e incluso cabe decir que en la práctica, por lo menos en Africa Occidental, sólo sirvieron para eso. Tal efecto era por lo demás inevitable, toda vez que el Banco Mundial presta a los Estados: su interlocutor es pues la administración, y es normal que ella sea la primera en servirse. Así, las administraciones sanitarias dirigieron los créditos a la creación de nuevos niveles en sus pirámides administrativas, surtiéndola además de complementos salariales disfrazados de gastos de formación y apropiándose de la gestión de una parte sustancial de los presupuestos de funcionamiento de los ministerios, entre otras medidas del mismo tenor. El análisis de los programas financiados por el Banco Mundial en países de Africa Occidental durante los últimos veinte años no deja lugar a dudas (Brunet-Jailly 1998):

Así pues, y en virtud del contexto macroeconómico, a los argumentos de los equipos desplazados por el Banco Mundial se suman las presiones del ministerio de hacienda de turno, que incita al ministro de sanidad a cursar solicitudes de financiación cuya cuantía importa mucho más que su pertinencia en términos de salud pública. A partir de ese momento, la decisión escapa al ministerio de sanidad. La estrategia del ajuste estructural ha ganado por la mano a la estrategia de desarrollo del sector sanitario. Una lección ejemplar, una lección cristalina, una lección que de ahora en adelante todos recordarán. Se trata de conseguir ayudas, no de elaborar y aplicar una política sectorial. Habrá que dejar de lado los aspectos conflictivos y concentrar los créditos en ese socio que de tan buen grado los acepta: la administración pública de sanidad.

La estrategia que el Banco Mundial ha intentado definir para el sector de la salud arranca de un severo diagnóstico del funcionamiento de los sistemas sanitarios en los países en desarrollo, especialmente en los países del Africa subsahariana. Para aplicar esa estrategia, el Banco Mundial ha querido avanzar camuflado: transigiendo ante los proyectos hospitalarios para desactivar ciertas críticas; promoviendo la generalización del pago por las prestaciones, y después del pago por ellas a su costo real, con la esperanza de conseguir un cambio progresivo de las estructuras de financiación, y por lo tanto del peso relativo de las diversas actividades sanitarias; reestructurando indefinidamente, aunque de forma siempre estéril, las instituciones públicas encargadas de importar y distribuir los medicamentos, con objeto de atraerse a los farmacéuticos y sobre todo de amparar los intereses de los importadores locales, siempre bien relacionados con la clase política, a menudo al más alto nivel, sin dejar por ello de evocar de vez en cuando las ventajas económicas (considerables) de los medicamentos esenciales, etc. El propio Banco Mundial admite que esa táctica ha rendido frutos muy mediocres. Sin embargo, y más allá de este juicio de carácter interno, es posible demostrar que el principal resultado práctico de los proyectos financiados ha sido, sin duda con la aquiescencia de los prestatarios, el de proteger los ingresos médicos y los intereses farmacéuticos (Brunet-Jailly, 1996).

En los países del Africa francófona, si no en otros, el sistema sanitario asegura una renta de lo más holgada a cualquier profesional de la medicina, con independencia de su calidad y rectitud moral, y esos profesionales saben explotar perfectamente los intereses económicos que sus actividades presentan para los círculos empresariales y políticos. Parafraseando a los expertos del Banco Mundial, el sistema sanitario público fue edificado justamente por "las clases acomodadas" a beneficio de "las clases acomodadas". ¿Cómo confiar en el Estado cuando ese mismo Estado delega su poder decisorio en los profesionales, sin control político ni contrapeso democrático alguno? ¿Cómo confiar en el Estado cuando éste no es más, como en la tradición del Mandé, que una marmita (toda) en la que todos están invitados a servirse? (Bagayogo, 1989, 456-459).

Audaz e ingenua al mismo tiempo: así veo la estrategia del Banco Mundial en el terreno de la salud. Veinte años de experiencias más o menos felices habrán tenido que pasar para que este organismo admita que "el funcionamiento del sistema sanitario, y especialmente su reforma, son cuestiones políticamente delicadas, sujetas a los intereses centrífugos de proveedores (grupos profesionales, proveedores de servicios y productos médicos y farmacéuticos), aseguradoras, usuarios (cuyas diferencias según los grupos de edad y renta pueden complicar el debate político) e instancias reglamentarias" (Banco Mundial 1998, 31).

* Agradecimientos: la preparación de este artículo ha sido posible gracias a una subvención del ORSTOM, que permitió al autor desplazarse a Washington y entrevistarse con diversos ejecutivos del Banco Mundial. El autor agradece especialmente a Mead Over, Susan Stout, Martha Ainsworth y A. E. Elmendorf que se prestaran a compartir con él sus opiniones. Los análisis y juicios que aquí se expresan son de su entera responsabilidad.

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