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Documents de travail - No. 19

Table des matières Résumé I. Epidémie de VIH/SIDA en Côte d'Ivoire et incidence sur le secteur industriel à Abidjan 1.1 Côte d'Ivoire et VIH/SIDA 1.2 L'incidence du VIH/SIDA sur les secteurs économiques 1.3 Présentation des résultats de l'étude menée à Abidjan II. Analyse des charges et des dysfonctionnements provoqués par le VIH/SIDA en entreprise 2.1 les coûts quantifiables ou monétaires et les mesures compensatoires mises en oeuvre par les dirigeants d'entreprise 2.2 Désorganisation du travail et coûts invisibles III. Réflexion pour une réponse adaptée des entreprises au VIH/SIDA 3.1 Déclinaison et évolution des impacts du VIH/SIDA en entreprise 3.2 L'importance des systèmes de prise en charge médicale dans les entreprises 3.3 En quoi une politique socio-médicale permettrait-elle d'atténuer les dysfonctionnements organisationnels provoqués par le VIH/SIDA ? 3.4 Discussion sur la rentabilité économique de cette politique Conclusion et perpectives Notes Tableaux et Schémas de l'article Bibliographie Résumé A partir des résultats d'une recherche réalisée en 1995-1996 sur l'impact économique du VIH/SIDA dans trois entreprises à Abidjan, nous analysons les réactions des établissements aux dysfonctions provoquées par l'épidémie. Ces dysfonctions se traduisent par deux principales catégories de coûts. Il s'agit, d'une part, des coûts observables et quantifiables, à savoir essentiellement l'absentéisme pour raison de santé, le coût des soins et de la baisse de productivité; d'autre part, les effets moins facilement perceptibles de la lente désorganisation du travail. La complexité et la diversité des conséquences du VIH/SIDA sur les entreprises pose la question de l'élaboration d'une stratégie de réponse pertinente. Dans cette perspective, il semble que le niveau du turnover soit la variable centrale, et que c'est donc sur elle qu'il convient d'intervenir. Cette intervention peut prendre la forme, par exemple, d'un meilleur suivi médical des employés sur le lieu de travail, de la participation de l'employeur au paiement de l'assurance maladie des employés. Dans le cadre de notre analyse, ces mesures, n'ont plus seulement un aspect social, mais constituent bien une réponse économique appropriée, dans la mesure où elles permettraient de s'opposer à la dégradation des capacités de socialisation et d'apprentissage, des relations de travail, des compétences, et des routines, c'est à dire des principales conditions de l'activité productive. Voir également: The Effect of HIV/AIDS on Businesses: the Example of the Republic of the Côte d'Ivoire MOST Newsletter 9, 1998 (anglais) I. Epidémie de VIH/SIDA en Côte d'Ivoire et incidence sur le secteur industriel à Abidjan 1.1 Côte d'Ivoire et VIH/SIDA Le nombre de cas de SIDA notifiés par l'OMS en Côte d'Ivoire atteint 31 963 au 20 novembre 1996, plaçant le pays au septième rang du continent africain derrière les pays de la région des grands lacs et au premier rang de l'Afrique de l'Ouest (OMS, 1996). Ce triste record était annoncé par des études de séroprévalence VIH effectuées à Abidjan dès la fin des années 1980 (Denis et al., 1987; De Cock et al., 1989). Les résultats de ces travaux montrent que la population adulte est particulièrement affectée, les taux de séroprévalence VIH en milieu urbain et rural augmentent avec l'âge jusqu'à la tranche d'âge des 20-29 ans avant de diminuer dans les tranches d'âges supérieures (Gershy-Damet et al., 1991). Par ailleurs, bien qu'il soit aujourd'hui difficile de faire des prévisions quant à la dynamique de l'épidémie en Côte d'Ivoire du fait de la multitude et de la complexité des facteurs à prendre en compte (Garenne, 1996); la progression de la prévalence VIH des femmes enceintes au cours des années à Abidjan est particulièrement préoccupante. Denis et col. obtiennent un résultat de 3,3% publié en 1987 (Denis et al., op. cit.), Gershy-Damet et col. trouvent une prévalence de 8,3% en 1989 (Gershy-Damet et al., op. cit.) et, en 1995, le chiffre de 13,7% est annoncé avec un maximum de 17,1% dans la tranche d'âge 25-29 ans (Sylla-Koko et al., 1995). Malgré les efforts d'information et de prévention effectués dans le pays et particulièrement à Abidjan dans les années 1990, les données épidémiologiques révèlent le risque élevé de transmission du VIH pour la population adulte qui est également la population sexuellement active. Il est également important de constater que les tranches d'âges 20-29 ans et 30-39 ans représentent l'essentiel de la population exerçant une activité économique. 1.2 L'incidence du VIH/SIDA sur les secteurs économiques Cet aspect nous intéresse particulièrement dans le cadre de la problématique abordée, car les caractéristiques de l'épidémie convergent pour avoir un effet négatif sur l'activité économique des pays à forte prévalence VIH, particulièrement en Côte d'Ivoire. Si la population active est affectée de façon durable, il est à craindre que l'économie en subisse les effets tant dans le secteur agricole (Barnett et Halswimmer, 1995; Gillespie, 1989) que dans le secteur industriel (Nkowane, 1988; Baggaley et al., 1995). Ces contraintes qui se traduisent par des charges supplémentaires à la fois pour les ménages mais également pour les établissements (entreprises, coopératives, associations...) affaiblissent lentement mais durablement la performance économique d'un pays (Forsythe et al., 1996). Nous nous sommes particulièrement intéressé au secteur industriel à Abidjan et aux conséquences que pouvait avoir l'épidémie de VIH sur cette activité pour deux raisons essentielles. La première est relative à la prévalence importante constatée à Abidjan ainsi que la concentration des entreprises manufacturières dans cette zone (PRDE, 1996). La deuxième raison tient à la différence de cas de SIDA entre les hommes et les femmes. En effet, le ratio homme/femme des décès du SIDA sur la période 1986-1992 est de 6 pour 1 (Garenne, 1996). Par ailleurs, l'essentiel de la main d'oeuvre employée dans le secteur industriel, à l'exception de quelques entreprises, est largement masculin. L'hypothèse émise est donc que ce secteur serait particulièrement concerné par l'infection à VIH, relativement à d'autres activités urbaines plutôt féminines. Trois entreprises situées à Abidjan font donc l'objet d'une recherche (1) dont les résultats présentés ci-dessous fourniront la base d'une réflexion sur les dysfonctionnements occasionnés par le VIH/SIDA et les réponses possibles des entreprises à ces difficultés. 1.3 Présentation des résultats de l'étude menée à Abidjan L'étude menée à Abidjan en 1995 et 1996 sur trois entreprises manufacturières (tableau 1) a permis d'identifier et de mesurer l'impact du VIH/SIDA sur leurs activités, et ce à partir des cas infectés par le VIH notifiés par le médecin d'entreprise de chaque établissement (tableau 2). Cette méthode exclue donc les membres du personnel infectés par le VIH et non connus des médecins d'entreprise.   Tableau 1: Présentation des trois établissements situés à Abidjan   Période d'étude Secteur d'activité Moyenne nombre employés sur période Date de création Firme 1 (1989-95) Industrie agro-alimentaire 275 1969 Firme 2 (1993-95) Industrie textile 1150 1966 Firme 3 (1991-95) Industrie emballage carton 83 1981   Les périodes étudiées varient selon les établissements en fonction de la nature et de la qualité des informations nécessaires à une étude rétrospective (tableau 1). Cette recherche a par ailleurs nécessité de nombreux entretiens à passages répétés avec les médecins d'entreprise (2) mais également avec les directeurs d'établissement, les directeurs du personnel, les responsables du service comptabilité, des employés cadres, agents de maîtrise et ouvriers. D'autres informations sortant du cadre de l'étude de ces entreprises ont été recueillies auprès des membres d'associations de séropositifs, de syndicats de travailleurs, de compagnies d'assurance maladie. Des investigations partielles auprès d'autres entreprises industrielles et agro-industrielles ont été menées et viennent appuyer l'argumentation présentée.   Tableau 2 : Nombre d'employés infectés par le VIH dans chaque entreprise et notifiés par le médecin.   Période d'étude Vivants décédés Total % de décès m.a.c.n* m.a.c.n  m.e.p** Firme 1 (1989-95) 16 21 37 56,8 5,3 1,9 % Firme 2 (1993-95) 8 31 39 79,5 13 1,1% Firme 3 (1991-95) 5 9 14 64,3 2,8 3,4% Source : Aventin, Huard 1997 (3) * Moyenne annuelle des cas notifiés ** Moyenne du nombre d'employés sur la période (cf. tableau 1) Le tableau 3 présente l'évaluation des coûts directs et indirects provoqués par le VIH/SIDA que supportent les 3 entreprises, uniquement en tenant compte des cas notifiés en l'absence de données exhaustives. L'ensemble de ces coûts observables et quantifiables en terme monétaire s'opposent aux coûts organisationnels qualifiés de "difficilement quantifiables" (Aventin et Huard, 1997) ou de "coûts invisibles" du fait de la difficulté à les observer et à les évaluer. Ces conséquences de l'épidémie sur les entreprises seront analysées dans la partie 2.2.   Tableau 3 : Dépenses relatives au VIH par entreprise et par poste en milliers de FCFA (4).   POSTES Firme 1 1989-1995 Firme 2 1993-1995 Firme 3 1991-1995 Soins 32 273 = 25% 7 000 0 Prévention 1 329 635 1 600 Dépistage VIH (résultats négatifs) 709 0 0 Masse salariale du personnel médical 6 711 6 748 2 600 Pension d'invalidité 30 285 = 24% 0 0 Arrêts de maladie 11 928 9 814 = 18% 8 925 = 31% Absentéisme (phase terminale) n.e n.e 2 820 Délégation funéraire 4 009 1 800 848 Licenciements et primes de départ 0 587 451 Recrutement et formation 0  2 790 900 Perte de productivité / aménagements de poste 17 010 13 500 = 25% 5 864 = 20% Frais d'obsèques 17 261 = 14% 11 026 = 21% 4 587 = 16% Augmentation du coût de l'assurance maladie 6 335 / / TOTAL / an 18 264 17 967 5 719 Source : Aventin, Huard 1997 (cf. note 3) * n.e. = non évaluable Après la mise en évidence des pourcentages de coût les plus élevés pour chaque établissement, nous constatons que l'impact du VIH varie selon les établissements, notamment en fonction de politiques sociales telles que la participation de l'entreprise au paiement de l'assurance maladie des employés ou la mise en invalidité des malades comme dans la firme 1. L'absentéisme pour raison de santé représente 31% du coût global dans la firme 3. Cela est-il dû à l'absence d'assurance maladie chez la quasi totalité des employés qui n'ont pas la possibilité d'avoir accès aux soins aussi facilement que dans la firme 1 ? On constate par ailleurs, que pour les trois firmes, les coûts les plus importants sont étroitement liés à la phase de morbidité des employés. Le décès, même en y incluant les conséquences indirectes telles que le recrutement ou la formation de nouveaux employés, ne semble pas être le plus coûteux à la lecture de ce tableau. Cette constatation sera discutée dans la seconde partie.   II. Analyse des charges et des dysfonctionnements provoqués par le VIH/SIDA en entreprise 2.1 Les coûts quantifiables ou monétaires et les mesures compensatoires mises en oeuvre par les dirigeants d'entreprise Il s'agit de l'ensemble des perturbations évaluées dans le tableau 3. Ces coûts dont sont conscients les responsables d'entreprise varient d'un établissement à l'autre dans leur montant par rapport au nombre d'employés mais également par rapport à la proportion de chaque coût sur le montant total. C'est la raison pour laquelle, l'interprétation de ces résultats doit être prudente. L'analyse comparative doit tenir compte des différences organisationnelles et des politiques de chaque établissement. En effet, si la perte de productivité représente 31% du coût total dans la firme 3, c'est aussi parce que les autres coûts sont faibles. Dans la firme 2, la dotation annuelle en médicaments par l'employeur est plafonnée à 15,5 millions de FCFA par an, ce qui n'est pas le cas dans la firme 1 où les dépenses annuelles sont 6 fois supérieures pour un nombre d'employés 4 fois moins important. On constate Ègalement que les coûts relatifs à la mortalité semblent inférieurs à ceux de la morbidité. Cela est vrai pour ces trois entreprises qui maîtrisent parfaitement la gestion et la participation des collègues de travail aux funérailles d'un employé décédé. Seul un nombre limité d'agents ont l'autorisation de participer aux obsèques et sont parfois sélectionnés par les responsables du personnel et les délégués syndicaux afin d'éviter un absentéisme de masse. La réalité est cependant plus complexe car les funérailles dépendent de fortes traditions socioculturelles (Eschlimann, 1985; Thomas, 1991) auxquelles l'employeur a parfois du mal à s'opposer. Dans le cadre d'enquêtes ponctuelles et complémentaires, nous avons constaté que certains dirigeants des grandes plantations de produits tropicaux ont dû réguler avec rigueur et sous peine de licenciement la participation aux obsèques afin de limiter l'absentéisme massif et régulier. En l'absence d'étude sur les coûts de ces conséquences, nous ne pouvons exclure l'hypothèse selon laquelle les décès du SIDA provoquent ou aient provoqué des coûts indirects importants. Ainsi, si le coût économique du VIH/SIDA varie selon différents facteurs de politiques ou organisationnels, il est prévisible que les réactions des chefs d'entreprise seront différentes selon , d'une part, l'importance des impacts qu'ils identifient, et d'autre part, en fonction de leurs stratégies et de leurs capacités d'investissement. Le schéma 1 présente l'ensemble des mesures compensatoires observées durant l'étude. Schéma 1 Le contenu de ce schéma 1 ne concerne pas uniquement les trois entreprises étudiées, mais vise une représentation plus complète des phénomènes, notamment en ce qui concerne les pratiques discriminatoires (5). Si nous analysons les mesures mises en oeuvre par les entreprises pour pallier aux conséquences du VIH/SIDA, il apparaît qu'elles se divisent en deux tendances. L'une relève d'une dynamique que nous qualifions de "dynamique répulsive" car les mesures qu'elle englobe sont orientées vers l'exclusion. Il s'agit essentiellement des dépistages illicites, de la discrimination à l'embauche et des licenciements abusifs (Aventin, 1996) dont l'efficacité immédiate cache des dysfonctionnements graves que nous aborderons plus loin. L'autre tendance qui reste une hypothèse, suggère une "dynamique de consolidation" qui consisterait à s'attaquer à l'absentéisme en instaurant un meilleur suivi médical des employés ou en leur permettant d'accéder aux soins grâce à la participation de l'employeur à l'assurance maladie. La formation d'employés polyvalents capables de changer de poste en fonction des besoins est une autre façon de répondre aux problèmes induits par l'absentéisme. La flexibilité des équipes de travail, lorsque l'activité est continue 24 h / 24, autorise une meilleure répartition du personnel selon les compétences et les besoins de l'activité. Cependant, bien que compensatoires et favorables à la consolidation de l'activité productive, ces mesures ont une efficacité limitée car elles n'interviennent pas sur le niveau du turnover, facteur de désorganisation du travail. 2.2 Désorganisation du travail et coûts invisibles La morbidité et la mortalité du personnel accélèrent ( )le turnover des entreprises, les départs devant être compensés par de nouvelles embauches pour maintenir le niveau des effectifs. Même si de cette manière, le nombre d'employés reste stable ( ), la rotation du personnel et le déséquilibre qu'elle provoque, en modifiant la proportion entre les anciens et les nouveaux employés, occasionne des problèmes de formation (Glance et al., 1997) et de socialisation( ). En effet, la socialisation permet au nouvel employé de s'intégrer dans la communauté de travail( ) par l'intériorisation de connaissances tacites qui relèvent de l'environnement professionnel, social et culturel. Ces connaissances, parties intégrantes de l'apprentissage qui ne se limite pas aux simples compétences techniques et professionnelles, vont déterminer le comportement de l'individu dans un ensemble cohérent. "Les agents sont des sujets évolutifs, non dotés a priori d'un quelconque principe de rationalité mais dont les comportements se construisent au cours des apprentissages" (Dosi, 1991), permettant ainsi d'une part d'affiner la cohérence des tâches et de l'activité, c'est à dire des modèles d'interactions qui constituent des solutions efficaces à des problèmes particuliers (Coriat et Weinstein, 1995), d'autre part de renforcer les capacités de réaction et d'adaptation de l'entreprise face à un environnement défavorable (Kalika, 1991). Ces routines forment ainsi des modèles tacites de comportement adoptés par les agents de manière quasi automatique, elles constituent le coeur de l'entreprise et fondent son efficacité (Nelson et Winter, 1982). Schéma 2   Cette approche évolutionniste de l'entreprise (schéma 2) en insistant sur les mécanismes par lesquels se construisent et se transmettent les savoir faire, permet de mieux comprendre la nature de l'impact du VIH/SIDA. En effet, la modification de proportions entre les nouveaux et les anciens employés, provoquée par un turnover plus élevé, pose deux problèmes essentiels : 1. Celui de la perte de la cohérence de l'activité du fait de l'inexpérimentation des nouveaux, notamment pour les connaissances tacites difficilement transférables, 2. La diminution de capacité des transmissions des savoir-faire si des employés compétents sont décédés ou inactifs consécutivement au SIDA. On remarque ainsi les aspects cumulatifs induits au départ par une modification du niveau du turnover. Le remplacement des employés absents qui n'inquiète pas l'employeur (à l'exception des agents les plus qualifiés) a des effets qui ne sont pas immédiatement visibles. Cela est d'autant plus vrai que les conséquences de la rotation du personnel évoluent lentement, entraînant la perturbation progressive des routines qui constituent la spécificité de l'entreprise. Parce que les routines ont une forte dimension tacite, elles ne peuvent pas être facilement imitées (Dosi et al., 1990). Nous avons précédemment évoqué la notion de "dynamique répulsive" dans le cadre des réactions de certaines entreprises aux problèmes du VIH/SIDA. Ainsi, les mesures " répulsives ", si elles ont pour conséquence immédiate de réduire les coûts, entrainent la désorganisation du travail en accélérant le turnover du personnel. L'effet obtenu pourrait être à long terme le contraire de l'effet souhaité, parce que la perturbation des routines et des capacités d'apprentissage affecte normalement les performances et la compétitivité. Il reste cependant difficile de cerner et de mesurer ces conséquences en termes de coûts comme l'indique l'expression de"coûts invisibles" qui a été retenue.   III. Réflexion pour une réponse adaptée des entreprises au VIH/SIDA 3.1 Déclinaison et évolution des impacts du VIH/SIDA en entreprise On constate deux niveaux d'impact du VIH/SIDA dans les entreprises, l'un est aisément observable comme le confirment les études micro-économiques ou sectorielles, l'autre est moins visible et agit lentement sur l'organisation et les structures de travail des industries. Les entrepreneurs s'en tiennent aujourd'hui aux seuls effets visibles, et ce, dans le contexte de leur entreprise dont les caractéristiques en font des cas particuliers. Si l'on fait un retour sur les résultats de l'étude menée à Abidjan ( tableau 3), la firme 1 est peu concernée par l'embauche et la formation de personnel nouveau car elle a réorganisé les postes de travail, non pas à cause du VIH/SIDA mais parce que les commandes de clients ont baissé au début des années 1990. Elle n'a donc pas été économiquement gêné par l'absence ou le manque de personnel qui était en surnombre à ce moment-là. Ce n'est pas le cas de la firme 2, en plein développement, qui a fait remplacer les 31 employés décèdés ou partis et former les nouveaux venus. Les variations d'impact du VIH/SIDA selon les établissements rendent difficile l'élaboration d'une solution globale à un problème évolutif. Nous avons par ailleurs contesté l'efficacité des différentes mesures actuellement observées, d'une part parce qu'elles sont incomplètes ou offrent un effet uniquement "symptomatique", d'autre part parce qu'elles accélèrent, comme les pratiques discriminatoires, les processus de désorganisation du travail qui, au-delà des coûts visibles, apparaîssent comme les conséquences les plus graves. Afin d'endiguer ces phénomènes, il devient nécessaire de réfléchir à une solution de transition à la fois applicable à la majorité des industries et agissant sur les causes du problème, c'est à dire sur la rotation du personnel. 3.2 L'importance des systèmes de prise en charge médicale dans les entreprises Sur un plan théorique, le choix d'une politique sanitaire par une entreprise a un coût mais elle apporte également des avantages, notamment celui de réduire l'absentéisme pour raisons de santé qui représente aussi une charge. C'est à partir de ce postulat et de l'observation de l'application d'une politique socio-sanitaire par la firme 1 que l'on pourra comprendre l'intérêt de ce choix en terme économique ainsi que l'utilisation que l'on pourrait en faire pour atténuer les variations du turnover. En l'absence d'une socialisation de la prise en charge sanitaire des individus en Côte d'Ivoire, à l'exception de quelques rares centres médicaux offrant des prestations en partie financées par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS, 1994), les entreprises du secteur public et privé participent parfois et dans des proportions variables au paiement de l'assurance maladie des employés (Aventin et Gnabéli, 1996). On peut se demander pourquoi la firme 1, dont le coût le plus important est celui des soins, continue de consacrer volontairement des sommes élevées à la prise en charge médicale. Nous suggérons trois réponses possibles et complémentaires à cette interrogation : - Avant l'apparition du VIH/SIDA, pour cette entreprise de type international, cette politique contribuait à lui conférer une image sociale positive vis à vis du personnel et des consommateurs. - La deuxième raison correspond à la mise en oeuvre de la relation entre état de santé et " moral " du personnel, d'un côté, et productivité du travail de l'autre. - La qualité des prestations sociales, et particulièrement l'offre d'une couverture médicale dans un pays où la santé coûte cher (Banque Mondiale, 1993), est fortement appréciée des employés. Cette politique, qui profite à l'ensemble du personnel, diminue les écarts hiérarchiques et renforce les liens sociaux et la cohésion du travail entre les agents. L'étude menée à Abidjan ne tient pas directement compte de cette amélioration de la productivité des employés en fonction de la qualité de la prise en charge médicale parce que cette relation est difficile à mettre en évidence. Néanmoins cette relation reste probable, surtout si l'on considère que l'organisation et les conditions de travail dans les industries en Afrique sont souvent difficiles. 3.3 En quoi une politique socio-médicale permettrait-elle d'atténuer les dysfonctionnements organisationnels provoqués par le VIH/SIDA ? L'infection par le VIH nécessite des traitements médicaux à la fois complexes et extrêmement coûteux. Ils ne sont pas encore disponibles dans la majorité des pays d'Afrique qui, comme la Côte d'Ivoire, n'a pas mis en place de "système de sécurité sociale". Le prix des traitements récents resterait de toute façon inaccessible à la majorité des africains. Cependant, les pathologies associées au VIH, telle que la tuberculose dont la recrudescence est constatée (Braun et al., 1989), peuvent être prises en charge avec des produits antibiotiques génériques dans les pays africains. Sur 265 autopsies consécutives réalisées à Abidjan sur des personnes décédées et infectées par le VIH, la mort est provoquée par la tuberculose dans 36% des cas (De Cock et al., 1992). La tuberculose est la première maladie opportuniste associée au VIH en Afrique. Le suivi des employés tuberculeux par la médecine d'entreprise permettrait une meilleure surveillance des agents dans la prise des traitements, éviterait en partie les chimiorésistances (Vareldzis et al., 1994) et "soulagerait" les Centre Antituberculeux souvent débordés par le nombre élevé de patients. La médecine du travail, à la fois préventive et curative (6) a donc les moyens de lutter contre certaines pathologies liées au VIH, bien que le décès des malades reste inévitable. La question est de savoir s'il est possible de retarder la date du décès et surtout d'apporter au malade un confort médical lui permettant d'assurer ses fonctions professionnelles dans de meilleures conditions. Il parait inévitable qu'il y ait des différences significatives entre un établissement qui ne participe pas à la santé des employés et un autre qui emploie un médecin à temps complet et finance en partie l'assurance maladie des employés. A organisation du travail égale (7), il convient donc de savoir si en terme de coût mais également de capacité de production, privilégier l'assistance médicale est plus efficace que l'absence de toute participation à la prise en charge médicale des employés. Bien que la majorité des entrepreneurs interrogés confie que les problèmes de santé des employés ne relèvent pas du rôle de l'entreprise, il n'en reste pas moins que la santé des agents est un outil économique essentiel : - La présence d'un médecin d'entreprise entraine normalement un meilleur suivi médical des employés ainsi qu'un diagnostic précoce des pathologies. Ce constat offre trois avantages. Le premier est de prévenir la maladie par un traitement approprié permettant d'éviter ou de restreindre la durée de l'arrêt de maladie qui, auquel cas, aurait été nécessaire. Le second permet de prévoir et d'éviter d'éventuelles rechutes si le risque se présente. Enfin, le médecin est à même de prescrire un arrêt de maladie dans les meilleurs délais lorsqu'un employé est contagieux afin d'éviter aux autres agents d'être contaminés, et de fait, de s'absenter également. - La participation de l'employeur à la couverture médicale des employés facilite l'accès aux soins et évite l'achat partiel de médicaments ou l'interruption d'un traitement que l'agent considère comme trop coûteux. Si l'ensemble de ces mesures profite aux employés, elles sont également profitables à l'employeur qui réduit l'absentéisme médical. Cela est vrai pour toutes les pathologies, y compris celles associées au VIH. Par ailleurs, concernant les maladies chroniques et fatales, l'espérance de vie des employés dépendrait, entre autres, de ces politiques. Il est délicat d'évaluer les années de vie gagnées ou "corrigées de l'invalidité" (Brunet-Jailly, 1996) concernant le SIDA avec les seuls traitements antibiotiques comparativement aux agents qui ne bénéficient pas d'avantages socio-médicaux sur leur lieu de travail. L'absence de recherches sur ces aspects en Afrique ne permet pas d'appuyer notre analyse sur des résultats d'observation. En supposant que cette différence soit significative, cela réduirait effectivement le niveau du turnover et les problèmes associés. Les rapports sociaux seraient également moins perturbés si l'arrivée de nouveaux employés dans l'entreprise était mieux régulée. Le rapport Heilbronner "insiste sur l'impact négatif sinon dangereux de l'absentéisme sur les conditions d'exploitation des entreprises, par l'augmentation des effectifs ou le recours à la main d'oeuvre intérimaire, par le sous-emploi des équipements, par la perturbation du cycle de la production (Heilbronner 1977 cité dans Thébaud et Lert, 1983). Enfin, la transmission des savoir-faire et l'apprentissage des connaissances tacites seraient grandement facilités si les employés infectés par le VIH et détenteurs de compétences avaient la possibilité de rester à leur poste plus longtemps et dans de meilleures conditions. Les employeurs, qui pratiquent cette politique, précisent par ailleurs que "les employés gravement malades désirent travailler lorsqu'ils le peuvent et ce jusqu'au décès; le travail représente souvent un moyen de lutter pour la vie". 3.4 Discussion sur la rentabilité économique de cette politique La comparaison des dépenses médicales entre les trois firmes (tableau 3) est rendue pratiquement impossible en raison de la différence des politiques sociales engagées. En effet, les cas étudiés illustrent trois niveaux de prise en charge des employés malades : la firme 1 offre une prise en charge performante avec un système de mutuelle interne qui fonctionne depuis de nombreuses années, la firme 3 ne participe pas à la prise en charge médicale des salariés à l'exception de la mise à disposition de prêts sans intérêts et remboursables en plusieurs échéances. Cette pratique, courante dans les entreprises en Côte d'Ivoire, est d'ailleurs menée par les deux autres firmes de l'étude. Sur la période étudiée, la firme 2 participe à hauteur d'un montant plafonné à 15,5 millions de FCFA par an pour 1150 employés en moyenne et leur famille, la participation de l'employeur est alors proportionnellement très faible au prorata des bénéficiaires. C'est le rôle du médecin de gérer et de distribuer les médicaments sur l'exercice comptable et en fonction de la disponibilité de ceux-ci. Il est difficile d'évaluer le niveau d'efficacité de ce système car, en 1995, le bénéfice annuel par famille d'employé permanent est de : 15,5 M / 1400 agents = 11 000 FCFA environ, contre 107 322 000 FCFA / 290 agents = 370 000 FCFA pour la firme 1, soit 33 fois plus. L'une des caractéristiques du système de prévision et de définition du montant des dépenses médicales de l'entreprise 2 relève du contrôle et de la maîtrise des dépenses de santé engagées et ne dépend pas des besoins ou de la demande du personnel à l'inverse de la firme 1. L'écart entre la participation de la firme 1 et celle de la firme 3 qui n'est pas engagée dans les dépenses médicales des employés illustre les deux extrêmes, sachant que le système de santé de la firme 1 est l'un des plus performants que nous ayons observé à Abidjan (8). En l'absence de données concernant le coût de l'absentéisme médical, toutes pathologies confondues, avant et après la mise en place d'un système de prise en charge médicale, nous ne sommes pas en mesure de faire une étude comparative. Cependant, il est possible de présenter et d'argumenter les différents paramètres relatifs à cette comparaison. La question du coût ou de la rentabilité reste pour les entrepreneurs le problème central. Nous appuierons notre démonstration, d'une part sur les gains potentiels du choix d'une politique médicale élaborée, d'autre part sur la possibilité de réduire le coût de cette politique. Nous entendons par politique sanitaire élaborée pour les établissements de plus de 50 salariés : le suivi régulier des agents par un médecin employé par l'entreprise et exerçant sur le lieu de travail ainsi que l'emploi de personnel infirmier, le bénéfice d'un local tenant lieu de dispensaire avec à disposition les médicaments essentiels et le matériel d'urgence (9), la participation de l'employeur au paiement de l'assurance médicale des employés afin qu'ils aient accès financièrement aux produits pharmaceutiques (10). Outre la réduction du coût de l'absentéisme médical, ces dispositions doivent permettre de diminuer la perte de productivité des employés qui, mêmes en mauvaise santé, accomplissent leur travail de peur que le salaire de la journée soit déduit en l'absence d'un certificat médical qui implique lui-même une consultation chez un médecin que l'employé doit payer ainsi que les frais de déplacement. A l'opposé de cette situation, la présence d'un médecin d'entreprise régule le comportement des employés qui "abusent des absences pour raison médicale". Par ailleurs, en réduisant la morbidité par un meilleur accès aux soins et aux produits pharmaceutiques, on réduit les flux d'entrée et de sorties du personnel. La réduction de la fréquence de la mortalité du personnel, ainsi que l'augmentation de la durée moyenne de présence au travail, favorisent la transmission des savoir-faire et l'apprentissage des connaissances tacites propres au groupe. L'absence de l'ensemble de ces compensations génère effectivement un coût. Cette charge est-elle globalement plus importante que le coût d'une assurance maladie ? Il est nécessaire pour cela d'établir une courbe de coût / efficacité. Si comme nous le suggérons les coûts de la désorganisation du travail sont cumulatifs et évolutifs, nous obtiendrions une courbe du type suivant : Schéma 3   Nous ne sommes pas en mesure de déterminer les échelles de temps et de coûts qui varient selon de nombreux paramètres relatifs à la fragilité et la vulnérabilité de chaque entreprise. Cependant, si l'on considère l'hypothèse illustrée par le schéma 3, on s'aperçoit que le coût de la désorganisation du travail est exponentiel jusqu'à la disparition de l'entreprise ou alors on pourrait observer une courbe de type logistique avec une stabilisation à un niveau de coût élevé qui réduit la rentabilité, mais qui peut se stabiliser provisoirement rendant l'établissement beaucoup plus vulnérable qu'en l'absence du VIH/SIDA. La mise en place d'un système de santé, investissement coûteux les premières années, nécessite ensuite une gestion rigoureuse afin de limiter les fluctuations du coût de ce système aux dépends des bénéficiaires que sont les employés (et leur famille). En théorie, le coût de la désorganisation du travail devient à terme plus élevé que celui de la prise en charge médicale, et plus vite le suivi médical et les soins seront disponibles, plus vite les dysfonctionnements provoqués par l'épidémie de VIH seront réduits. Les réactions des entreprises dépendront à terme de l'évolution des cas de figure que suggère ce schéma. Dès lors, le coût du système de santé en entreprise ne peut plus être considéré comme une charge mais comme un investissement dont la rentabilité serait effective après X années. Afin d'accélérer dans le temps ou d'augmenter la rentabilité de cet investissement, il est important de connaître les possibilités de minimiser le coût de la prise en charge médicale des employés à prestations et efficacité égales. Plusieurs mesures sont intéressantes et nécessaires : 1. Nous avons constaté (cf. note 8) que les systèmes d'assurance maladie les plus performants reposent sur l'organisation interne d'une mutuelle. Au sein d'une entreprise, l'ensemble des employés assurés cotise mensuellement un pourcentage de leur salaire complété par l'employeur. les rapports 40 / 60 et 20 / 80 sont fréquents. La participation des employés est prélevée à la source sur la masse salariale et la totalité des cotisations permet de financer les dépenses médicales. Le médecin d'entreprise gère et comptabilise ces dépenses en visant les ordonnances des employés. Cette mesure est généralement 2 à 3 fois moins coûteuse que de faire appel à une compagnie d'assurance privée. 2. Si l'entreprise est dotée d'un dispensaire, le service médical peut s'approvisionner en produits pharmaceutiques courants à la pharmacie centrale de Côte d'Ivoire. Les prix y sont 40% inférieurs à ceux pratiqués dans les officines. Cela nécessite une pièce de stockage dans chaque établissement et une gestion du stock mais les économies effectuées par l'employeur et les employés cotisants sont importantes. 3. Le médecin peut et doit prescrire en priorité les médicaments génériques dont le tarif est inférieur aux produits sous licence privée. Le choix exposé dans le 2. facilite la mise en place d'une politique des médicaments essentiels génériques pour l'entreprise. Les mesures 1. et 2. ci-dessus permettent aux employés d'avoir un recours aux soins sur leur lieu de travail dans les meilleures conditions. Par ailleurs, le service médical maîtrise les dépenses, ce qui facilite la gestion du système de santé et le contrôle des dépenses.   Conclusion et perpectives Nous constatons que l'absence de traitements efficaces contre le VIH/SIDA en Afrique affecte indirectement la sphère économique, car les traitements prolongeraient l'espérance de vie des personnes infectées par le VIH et influeraient sur la mortalité et la morbidité du personnel d'entreprise, donc sur le turnover, donc sur les conséquences organisationnelles. Cependant, ce qui pourrait être fait en terme de réponse médicale n'est pas appliqué; trop peu d'entreprises participent à l'assurance santé des employés à l'exception du secteur public. Une enquête menée à Abidjan auprès de 2064 ménages dans le quartier de Yopougon en 1992 montre que 18,4% des individus déclarent bénéficier d'une assurance médicale et 58% des assurés sont affiliés à la Mutuelles Générale de Fonctionnaires (Touré et al., 1993). C'est donc dans le cadre de leur statut professionnel qu'ils bénéficient de cette prestation. Dans le secteur privé, l'octroi d'une assurance pour les employés est plus rare, à l'exception des cadres qui profitent généralement d'une couverture sociale privée financée par l'employeur (Bazin et Gnabéli, 1996). On constate par ailleurs que la proposition de la mise en place d'un système de santé dans les entreprises présente essentiellement trois limites . 1. L'installation d'un système de santé, même progressive, implique un décaissement et donc une disponibilité de trésorerie pour un investissement souvent imprévu. 2. Les employés du secteur public et privé ainsi que leur famille ne représentent qu'une partie non majoritaire de la population active et ce contexte exclue les actifs du secteur informel. 3. Cette politique accentue le rôle parfois paternaliste des employeurs en Afrique (Henry, 1993) et la perte de l'emploi pour un employé se traduit par la perte des acquis sociaux, en particulier l'accès à l'assurance maladie. Malgré tout, il semblerait nécessaire que l'employeur considère ces aspects de santé non plus comme une faveur envers les employés ou comme un aspect secondaire vis à vis de l'activité mais comme un outil économique dans la gestion du personnel. Au-delà des limites évoquées, l'application de cette politique par les entreprises pourrait déboucher sur des orientations intéressantes au niveau macro-économique : 1. Dans la plupart des entreprises en Côte d'Ivoire et probablement en Afrique, l'employeur fournit aux cadres et aux hommes clés un statut stable en leur offrant un contrat de travail à durée indéterminée, un salaire au-delà de la moyenne de la masse salariale et une assurance médicale. Avec l'épidémie de VIH/SIDA, les employeurs ont tendance à protéger davantage les agents qui détiennent les savoir faire alors que l'investissement pour la santé des autres employés n'est pas jugé utile par "les patrons". Cette dualité renforce les tensions entre ces deux catégories d'employés au sein de la même entreprise et les ouvriers manifestent ou se plaignent afin d'obtenir des droits similaires à ceux des cadres, notamment en matière de santé (Bazin, 1995). Les tensions et les conflits sont dans certains cas positifs, car cela oblige les employeurs à se positionner et à faire évoluer les choses en donnant l'accès minimum aux soins pour les employés. Autre cas de figure, la résistance de l'employeur aux réclamations : cette situation entretient les tensions et les conflits qui au-delà d'une certaine mesure, ne sont plus constructifs mais néfastes car ils se traduisent par la baisse de productivité des employés, un turnover plus élevé, des ruptures de socialisation dans les groupes de travail (Pelled, 1996). Ces conflits affectent la cohérence du travail et ont un coût qui favorise la décision de l'employeur en faveur des employés mécontents (dans la mesure où l'employeur à conscience de la répercussion du mécontentement sur la production). Ces déséquilibres convergeraient alors vers l'amélioration globale de la situation de l'ensemble des employés. 2. Cet effet de déséquilibre dynamique (Hirschman, 1974) pourrait également s'appliquer entre les établissements : les firmes internationales et les grandes entreprises du secteur formel peuvent favoriser la mise en place ou l'amélioration de leur systèmes de santé. Les firmes qui n'avaient pas opter pour cette politique pourraient y trouver un intérêt si le mouvement est suffisamment visible. Il y a donc un effet d'entraînement lié à l'ensemble des déséquilibres, comme celui existant entre le secteur formel et informel. Beaucoup d'employés d'entreprise n'ont pas d'intérêts à travailler dans le secteur formel car ils ne souhaitent pas payer d'impôts. Cependant, l'apparition de nouveaux avantages dans le secteur formel pourrait être un élément en faveur de la formalisation d'établissements informels. L'élargissement du secteur formel signifierait alors améliorer la productivité du travail, favoriser la sécurité du travail par le respect des normes, augmenter les recettes de l'Etat par le prélèvement des impôts et des taxes, donc disposer de plus de ressources publiques et des moyens d'intervention plus nombreux. 3. Enfin le développement des systèmes de prise en charge médicale sur le lieu de travail représenterait un réseau supplémentaire de distributions des médicaments et des soins qui sera important lorsque les traitements ou le vaccin contre le VIH/SIDA seront disponibles sur le continent africain. cela est particulièrement vrai dans les pays ou les systèmes de soins sont défaillants, saturés ou peu performants. La médecine d'entreprise deviendrait un levier d'appui aux politiques de santé nationales et un outil efficace de lutte contre le VIH à la fois sur le plan économique et dans une optique de santé publique. * Remerciements à Marion Houlès pour une lecture critique de la première version de ce texte. Notes 1. Les résultats de ces travaux seront présentés dans la thèse de 3eme cycle de Laurent Aventin, disponible en 1998. 2. Les informations médicales fournies par les médecins étaient anonymes afin de respecter le secret professionnel dans le cadre de l'étude. Les médecins ont donc largement participé aux recherches, notamment lorsque l'identification des cas était, pour eux, nécessaire dans certaines évaluations de coûts. 3. Pour davantage d'informations sur les coûts présentés dans le tableau 3, se reporter à l'article "Aventin L, Huard P. Réactions des entreprises africaines à l'impact du VIH/SIDA sur leur fonctionnement: Réflexions à partir de quelques observations réalisées à Abidjan, Côte d'Ivoire. Soumis conjointement à la "Revue d'Economie du Développement" et le "Journal of African Economies" au moment de la rédaction de ce document. 4. 1 US $ = 500 FCFA 5. Notons que l'investigation sur le thème des pratiques discriminatoires en entreprise, notamment avec l'aide des associations de séropositifs ou avec la collaboration de juristes, ne permet pas, du fait de la sensibilité du sujet, la poursuite d'une recherche sur les coûts économiques dans les mêmes établissements. Les deux études ont donc été menées simultanément dans des entreprises différentes. 6. Initialement, le décret n°65-210 du 17 juin 1965 indique que "le médecin d'entreprise est chargé de dispenser aux travailleurs accidentés ou malades les soins immédiats dont la nécessité apparaît sur le lieu de travail et qui peuvent être assurés avec les moyens dont dispose l'établissement ...". En pratique, l'ensemble des pathologies des employés sont traités sur le lieu de travail y compris les pathologies non professionnelles. 7. Selon Weiss, l'organisation du travail influence l'absentéisme et devient parfois un outil de gestion régulateur des dysfonctions structurelles de l'entreprise, notamment celles occasionées par l'absentéisme (Weiss, 1979). 8. Une recherche menée à Abidjan en 1995 et 1996 auprès de trente entreprises de tous secteurs permet l'étude de différents systèmes de santé et de prise en charge de ces entreprises. Les résultats de ces travaux sont partiellement presentés dans une communication (cf. bibliographie : Aventin et Gnabéli, 1996). 9. Liste des produits de première nécessité établie par le droit du travail : Décret n° 67-321 du 21 juillet 1967, portant codification des dispositions réglementaires prises pour application du titre VI "Hygiène et Sécurité - Service médical" de la loi n° 64-290 du 1er août 1964, portant code du travail. Journal Officiel de CI, n°33, 9 juillet 1968. Termes repris dans la modification du Code du travail en février 1995. 10. Bien que le droit du travail réglemente la présence d'un médecin et de personnel médical dans les entreprises en fonction du nombre d'employés ainsi que la mise à disposition d'un local, de matériels et de produits de première nécéssité, ces conditions ne sont pas toujours respectées par l'employeur. Par ailleurs, la participation de l'employeur au paiement de l'assurance médicale des employés n'est pas une obligation, ni même une recommandation. TABLEAUX ET SCHEMAS DE L'ARTICLE    Tableau 1 : Présentation des trois établissements situés à Abidjan   Période d'étude Secteur d'activité Moyenne nombre employés sur période Date de création Firme 1 (1989-95) Industrie agro-alimentaire 275 1969 Firme 2 (1993-95) Industrie textile 1150 1966 Firme 3 (1991-95) Industrie emballage carton 83 1981    Tableau 2 : Nombre d'employés infectés par le VIH dans chaque entreprise et notifiés par le médecin.   Période d'étude Vivants décédés Total % de décès m.a.c.n* m.a.c.n  m.e.p** Firme 1 (1989-95) 16 21 37 56,8 5,3 1,9 % Firme 2 (1993-95) 8 31 39 79,5 13 1,1% Firme 3 (1991-95) 5 9 14 64,3 2,8 3,4% Source : Aventin, Huard 1997 * Moyenne annuelle des cas notifiés ** Moyenne du nombre d'employés sur la période (cf. tableau 1)   Tableau 3 : Dépenses relatives au VIH par entreprise et par poste en milliers de FCFA.   POSTES Firme 1 1989-1995 Firme 2 1993-1995 Firme 3 1991-1995 Soins 32 273 = 25% 7 000 0 Prévention 1 329 635 1 600 Dépistage VIH (résultats négatifs) 709 0 0 Masse salariale du personnel médical 6 711 6 748 2 600 Pension d'invalidité 30 285 = 24% 0 0 Arrêts de maladie 11 928 9 814 = 18% 8 925 = 31% Absentéisme (phase terminale) n.e n.e 2 820 Délégation funéraire 4 009 1 800 848 Licenciements et primes de départ 0 587 451 Recrutement et formation 0  2 790 900 Perte de productivité / aménagements de poste 17 010 13 500 = 25% 5 864 = 20% Frais d'obsèques 17 261 = 14% 11 026 = 21% 4 587 = 16% Augmentation du coût de l'assurance maladie 6 335 / / TOTAL / an 18 264 17 967 5 719 Source : Aventin, Huard 1997 (cf. note 3) * n.e. = non évaluable   Schéma 1   Schéma 2   Schéma 3 Bibliographie - AVENTIN, L; HUARD, P. 1997. 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