LA PROSTATE : Avancées

En France, on détecte par an 50000 nouveaux cas de cancer de la prostate (dont on déplore 10000 décès) et on observe que ce type de tumeur survient chez des sujets de plus en plus jeunes: entre 50 et 60 ans. Si ce cancer est particulièrement redouté, c’est tout d’abord parce que les différents traitements risquent de porter atteinte à la sexualité en induisant une impuissance à plus ou moins long terme, ainsi qu’une incontinence. Plus l’homme avance en âge, plus le risque augmente. Il est donc capital d’effectuer un dépistage à partir de 50 ans (calcul du taux de P.s.a.). Il existe globalement trois stades de la maladie qui nécessitent des traitements différents. Pour les stades 1 localisés à l’intérieur de la glande: les progrès d’une chirurgie mini-invasive, de la mise en place de grains radioactifs dans la prostate, d’ultrasons focalisés et d’une radiothérapie mieux ciblée. Au stade 1, le patient a aujourd’hui le choix entre plusieurs stratégies : la chirurgie, la radiothérapie, la curiethérapie et les ultrasons. «Personnellement, précise le Pr Guy Vallancien, je préfère la chirurgie car elle permet d’enlever la totalité du cancer, très souvent disséminé dans la glande. Et, en cas de récidive, on pourra toujours prescrire de la radiothérapie, alors que l’inverse est difficile. Depuis quelques années existe une nouvelle technique chirurgicale (par coeliochirurgie) qui permet d’extraire la prostate sans ouvrir l’abdomen. Le chirurgien pratique cinq petites incisions de 3 à 5 millimètres par lesquelles il introduit des trocarts. Il glisse ensuite dans l’une d’entre elles une fibre optique munie d’une caméra qui retransmettra sur écran le champ opératoire, dix fois agrandi ! Le geste chirurgical (avec des instruments spécifiques) est le même que celui de la technique conventionnelle : ablation totale de la prostate et curage ganglionnaire. Les avantages sont importants : au réveil, une moindre douleur et, comme il n’y a pas eu ouverture du ventre, l’opéré se lève très tôt et facilement. L’hospitalisation dure à peu près cinq jours (au lieu de huit à dix) et surtout l’arrêt de la vie active ne dépasse pas quinze jours (au lieu d’un mois). Les patients se rétablissent plus vite et sont souvent heureux de ne pas avoir de séquelle cicatricielle. Les résultats sont identiques à ceux d’une chirurgie classique : chez 25 % des opérés, on constate une impuissance pouvant être traitée et environ 80 % de guérisons.

LA CURIETHÉRAPIE

Ce procédé consiste, sous anesthésie générale, à introduire des petites graines radioactives dans la prostate et à mettre en place une sonde dans la vessie. Deux jours et demi à trois jours sont nécessaires pour cette intervention, dont les résultats, avec dix ans de recul, semblent identiques à ceux de la chirurgie. «Mais la curiethérapie n’est indiquée que pour les toutes petites tumeurs localisées, peu agressives », affirme le Pr Guy Vallancien. Quelques mois après le traitement, une impuissance sexuelle survient chez 25 à 40% des patients. Les troubles urinaires temporaires sont fréquents pendant quelques mois.

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE

« Chez les hommes ayant atteint un certain âge (plus de 70 ans), précise le Pr Guy Vallancien, on peut proposer une radiothérapie. L’avancée dans ce traitement est due à un bien meilleur ciblage des rayons: aujourd’hui, les tissus environnants sont préservés. Dans les formes localisées, on obtient 80 à 90% de guérisons à cinq ans. Mais cette radiothérapie entraîne une impuissance chez 50% des patients.»

LES ULTRASONS FOCALISÉS

«Toujours chez les hommes de plus de 70 ans, indique le Pr Guy Vallancien, on prescrit souvent, pour ces cas de cancers localisés, un traitement par ultrasons qui va détruire les cellules cancéreuses au travers d’une sonde introduite dans le rectum. Cette technique nécessite une hospitalisation d’environ trois à quatre jours. Les résultats sont à peu près identiques à ceux de la radiothérapie.»

Pour les cancers de stade 2 : une nouvelle approche de radio-hormonothérapie combinée. Pour ces cancers plus étendus localement,qui dépassent la capsule de la prostate ou touchent les vésicules séminales,la règle est désormais de traiter par radiothérapie associée à un traitement hormonal. «Progrès considérable dans ce domaine, remarque le Pr Vallancien, où de grandes études au niveau européen ont démontré des guérisons chez des patients qu’on croyait incurables. L’hormonothérapie est donnée pour une étape moyenne de trois ans, quasi simultanément avec une radiothérapie conventionnelle. L’hormone mâle, la testostérone, stimule la croissance de toutes les cellules de la prostate, cancéreuses ou non. Quand on la supprime, les cellules prostatiques meurent, comme asphyxiées par ce manque d’“oxygène” qu’est pour elles la testostérone. Associé à une radiothérapie, ce traitement hormonal permet d’obtenir entre 50 et 70% de guérisons.»

Au stade 3, une chimiothérapie plus efficace. Pour les cancers de la prostate parvenus au stade 3, ceux qui ont métastasé à distance, le traitement est d’abord hormonal, parce que les médicaments anti-testostérone vont agir partout dans le corps, et surtout là où il y a des métastases. La suppression des hormones va entraîner une castration qui aura chez l’homme des effets secondaires comparables à la ménopause chez la femme. Eventuellement, des cellules cancéreuses pourront se réveiller et résister au traitement. « On devra alors administrer un autre antihormonal,(un anti-androgène),précise le Pr Freddie Hamdy qui aura pour but d’éliminer la totalité de la testostérone, dont une petite quantité continue d’être produite par les glandes surrénales. Si ce nouveau traitement échoue, on passera à une troisième étape où l’on bénéficiera d’une autre avancée importante : une chimiothérapie à base de produits de la famille des taxanes (Taxotere et docétaxel). Les résultats des dernières études ont démontré dans des cas évolués une amélioration de la qualité de vie, un ralentissement de l’évolution de la maladie et un net prolongement de la rémission.

Autre progrès réalisé dans les cancers métastasés : une meilleure protection du système osseux, grâce à de nouveaux médicaments de la famille des biphosphonates: le zolédronate. En fait, avec ces progrès récents, on parvient aujourd’hui à convertir les stades avancés du cancer de la prostate en une maladie chronique banale (tel le diabète) permettant de conserver une bonne qualité de vie.»