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Candidature présentée par
(si autre que le candidat lui-même):

Nom du candidat*:

Adresse postale*:

Courriel*:

Site web:

S'il s'agit d'une organisation

Type d'organisation:

Date de fondation:

Bref historique et informations générales:

Publications et autres documents (CD-ROMs, cassettes, vidéocassettes) réalisés par le candidat relatifs à l'accessibilité et à la préservation du patrimoine documentaire ::

Prière de joindre une brochure le cas échéant:
[La taille maximale de chaque fichier joint est de 300 kilo octets]

S'il s'agit d'un individu (la candidature doit être présentée par une tierce partie)

Nationalité :

Education :

Expérience professionnelle :

Publications et autres documents réalisés par le candidat relatifs à l'accessibilité et à la préservation du patrimoine documentaire :

Prière d'envoyer un curriculum vitae (1 ou 2 pages):
[La taille maximale de chaque fichier joint est de 300 kilo octets]

Comment le travail proposé a-t-il contribué d'une manière significative à la préservation et à l'accessibilité du patrimoine documentaire ?  : (joindre une feuille supplémentaire le cas échéant)

Décrire l'impact de cette contribution à la préservation et à l'accessibilité du patrimoine documentaire aux niveaux local, national, régional ou international. (Joindre une feuille supplémentaire le cas échéant) :

Le candidat a-t-il reçu auparavant un prix pour la même contribution ? Si oui, lequel :

Indiquez brièvement de quelle manière l'argent du Prix serait utilisé :

Prière de joindre des éléments d'illustration:
[La taille maximale de chaque fichier joint est de 300 kilo octets]

ou indiquer le(s) site(s) Web où l'on peut consulter le travail proposé :